2 - Folha de Rosto
DATA:
HORA:
25/10/2025
01:16:35
Clinica:
GASTROENTEROLOGIA
RUA SANTO AMARO - 80 - GLÓRIA - RIO DE JANEIRO/RJ
FONE: 3262-2000
GLÓRIA DOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
INTERNO
Leito:
ESP17
Convênio: SUL AMERICA/545-ESPECIAL 100
COLONOSCOPIA
Registro:
tuário:
Pro
1202874
000182850
mentos Previstos: 40201082
Nome
:
AMANDIO DE JESUS GOMES
Celular: 21988848682
Telefone:
Nome Social:
Nascimento: 21/04/1964 61a 6m 4
Sexo:
Profissão 19
Ident.: 066942996
CPF:
MASCULINO
80246583720
Cor: SEM INFORMA
Natural de:
RIO DE JANEIRO
Est.Civil: OUTROS
Endereço :
RUA EFIGENIO SALES, 120
Bairro:
COSME VELHO
Cidade
Filiação
Responsav:
Ident. Resp:
Segurado
Ident. Seg
RIO DE JANEIRO
AGELO CRDOSO GOMES e MARIA DE JESUS
AMANDIO DE JESUS GOMES
CEP:
22241150
Estado: RJ
Conjuge :
Grau Parentesco:
066942996
Telefone:
CPF:
802.465.837-20
Matricula :
AMANDIO DE JESUS GOMES
066942996
Intern.
:
54588888487612390019
25/10/2025
Guia:
Telefone:
CPF:
00267144
802.465.837-20
Validade:
25/10/2025
Senha:
Médico:
ELIO CUNHA CASTRO FILHO
Prev.Saída: 25/10/2025
EVOLUCAO
MEDICA
Observação: day clinic // apartamento - 60+
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita(m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo
pagamento dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo
Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente,
inexistindo entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na
conta hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente
e/ou responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato,
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
pelo convênio.
09. O hospital não tem qualquer certo que em caso de não contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
Saúde/Seguradora, sendo certo que on caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial, o
Hospital se resguarda ao direla grobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável,
praticando os preços da tabela própria.