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O
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2-N Guia no Prestador 478023343001
1-Registre ANS
326305
4-Data da Autorizaçã
04/11/2025
Dados de Beneficiário
-Nameru da Carteira
095499896
Dados de solicitante
13- Código na operadora
744052
15. Nome do profissional solicitante
3. Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025020769296
9-Validade da Carteira
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
14-Nome do Contratado
10- Nome
VERONICA LETICIA DE JESUS
CAROLINA PECANHA MEIRELLES DA CRUZ
16-Conselho profissional
CRM
23-Indicação Clinica
6-Data de Validade da Senha
03/01/2026
89-Nome Social
17-Número no Conselho
981630
18-UF
RJ
19- Código CBO
225125
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylon)
21-Caráter de Atendimento
1
22-Data da Solicitação
04/11/2025
24-Tabela
01-22
25-Código de Procedimento su item assistencial
40202615
26 - Descrição
02-LL
03-
04-
05-
ப
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
39140563
Dados de Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
30-Nome do Contratado
ASM- CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
ப
34-Tipo de Consulta
35-Motive de Encerramiento de Atendimento
7-Número da Guia Atribuido pela Operadors
478023363
20-Assinatura do Profissional Solicitante
90. Indicador de Cobertura Especial
M-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a N
N
27-Qtde Selic.
1.0
2-Qrde Aut
1.0
42-Saúde Ocupacional
49-Grau part.
ப
பப
36-Data
1-L
2-L
3-பட
4-படபT
5-
பப 22
a LLLLL
பப:டப a U
பப at:
பபடப ad_L
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq. Ref.
50-Código na Operadors/CPF
37-Hora inicial
38-Hora final
பப்ப
UJ:LU
39 Tabela 40- Codigo do Procedimento
40202615
41 - Descrição
42-Qrde.
43-Vis
Tee
45-Fator Red. i
Acresc
46 Valur Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E Teste
1.0
LL
כבכר
படட
படட
.L
LLLLL
.LL
படப
படப
படப
UL
படப
51-Nome de profissional
52 - Conselho
profissional
53. Número no Conselha
டட
54-UF
55-Código CBO
56-Data de realização de Procedimento em série
01 - LUMULU_
02-ш
58-Observação / Justificativa
Pedido: 478023363
59- Total de Procedimentos (RS)
JUU
66- Assinatura de Responsável pela Autorização
Impressa em 04/11/2025 07:37:09
03-L
04- Lபட
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Total de Tazas e aluguéis (RS)
6-Tatal de Materials (RS)
05-ப்படN____
-
62- Total OPME (R$)
tura o Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
07 - LU/U
08 - LL/U/LLL
Total de Medicamentos (R$)
ப
LU
6- Auluatura de Contratado
T
09-
10-LUMLUV.
Total de Gases medicinal (RS)
Or. Ricardo F. Ebecken
CRM:
023.
astroenterol
65 Total Geral (RS)
04/11/25
Tiss v4.01.00