5G79
10:59
K
OFTALMOCASA
Ficha de pré agendamento
Data da cirurgia; 12/11/2025
Horário:
12:00h
Nome do paciente: Lila Maria Barbosa
Data de nascimento: 31/05/1957
CPF: 412 672.907-06
TELEFONE: (21) 99504-9860
Convênio:
Matricula:
Amil
093210321
Cirurgia: facictomia com Implante de Lio OE
Código Tuss: 30306027
Lateralidade: OD ( ) OE (✗) AO ( )
Pedido:
Senha:
Paciente possui alguma alergia alimentar ou medicamentosa
(Sim () Não
Em caso de sim, Qual? Penicilina
Paciente diabético: ( ) Sim
(✗K:NECHCOCK__
Paciente fará algum pagamento em nosso centro cirúrgico: ( ) _Sim:: ::: Não
Caso sim, qual valor:
Forma de pagamento:
Horário de chegada do paciente: 11:30h
OBS:
MATERIAL ESPECIAL: ( ) sim não; Qual?
OPME: ( ) sim ☑) não; Qual?
Em caso de lente intraocular é obrigatório informar qual a lio e dioptria:
Dioptria 122.50 EYE DIPERI
☑
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