Bradesco
Seguros
2-N° Gula no Prustador
Guia de Solicitação de Internação
1- Registo ANS
005711
4-Dala da Autorização
10/10/2025
3- Número da Guia Atribuido pola Operadora
124362295
5-Senha
JRPEPE3
7-Numero da Cartova
1956000221007
Nome Social
10-Nome
HELENA MARIA GONCALVES DA MOTTA
12-Código na Operadora
402710
14-Nome do Profissional Solicitante
Andre Luz de Carvalho Vicente
19 Código na Operadora/CNPJ
402710
6-Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9-Atendimerito a RN
NAO
13-Nome do Contratado
HOSPITAL ICARAI
15-Conselho Profissional
CRM
16-Número do Conselho
604886
17-UF
RJ
18-Codigo CBO
51 MEDICO
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSPITAL ICARAI
21-Data Sugerida para Internação (Real)
26/09/2025
24-Regime de Internação 25 Qtde. Diárias
HOSPITALAR
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
1
22-Caráter do
ELETIVO
28-Indicação Clinica
23-Tipo de
2
DN DC DAP GRA: UTI: N: RV: N: OBS: EM ANEXO
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
34-Tabela
35-Código do Procedimento ou
36 - Descnção
Itom Assistencial
16
16
30501458
TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA-UNILATERAL
30501369
SEPTOPLASTIA SEM VIDEO
39-Data Provável da Admissão
26/09/2025
42-Código na Operadora/CNPJ autorizado
40-Qtde. Diárias Autonzadas
1
43- Nome do Hospital/Local Autonzado
41-Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
45-Observação! Justificativa
-ADMIREDE NACIONAL (0)- PL - ADM(REDE NACIONAL (0) - PL EMPRESARIAL/SPG) MED(CONFORME PROCEDIMENTO PADRONIZADO.
-SEM COBERTURA PA
37-Qide. Solic
38-Qide. Aut.
2
44 Codigo CNES
2
1
46-Data da Solicitação
25/09/2025
47-Assiratura do Profissional Solicitante
48 Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 13/10/2025 12:37