GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2- N° Guia no Prestador 477193158seq001
amil
1-Registro ANS
326305
Data da Autorizade
91/11/2025
Dados de Beverie
8-Numere de Carreira
093848226
Dados de s
13-Codige s
10437622
15-Nome de praial soicant
RAIZA JACOMETTI
Geis Principal
5-Senha
EX2025020608901
Validade da Carteira
LLU
Dades de Selvulas Procedimentes on Itens Assistencials Solicitados
21 - Cariter de Atendimento
22-Data da Solicitação
29/10/2025
25-Codige de Procedimento en item assistencial
30304024
1
24-Tabela
01-22
02-22
30303109
03-LL
04-LI
14-Nome do Contratado
10-Nome
PATRICIA VIANA DOS SANTOS VARG
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
16-Conselho profissional
CRM
23-Indicação Clinica
EXERESE DE TUMOR DE CORNEA OD
26-Descrição
Ceratectomia Superficial - Monocular
Tumor De Conjuntiva - Exérese
05-L
Dados de contratado executantt
3-Caliga Operadora
10437622
Dados do Alendiments
32-Tipo de Aradimento
02
Dados da Execação/Precedicates e Exames Realizados
30-Nome do Contratado
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
6-Data de Valldade da Senha
31/12/2025
89-Nome Social
7-Número da Guia Atribuido pela Operadora
477193158
17-Número no Conselho
1305581
18-UF
RJ
19-Código CBO
225265
20-Assinatura do Profissional Solicitante
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5409373
91-Regime de atendimento
4311
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solle.
1.0
1.0
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
36-Diata
37-Hora inicial
38-Hora final
1-LLL
LUU
a
39-Tabela 40- Código do Procedimento
22
30304024
41 - Descrição
42-Qtde.
43-Via
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
2-ШИТиш
LUU
a
22
30303109
Ceratectomia Superficial - Monocular
Tumor De Conjuntiva - Exérese
1.0
1.0
3-LLLLLL
பப:ப a
LU
4-M\\\\
LULU a
5-}\III
LULL a : L
Identificacia dog Profinalis) Executante(s)
ככב
U.LU
ULL
பப
படட
.LU
பப
48-Seq Rel
49-Gras part
50-Código na Operadora/CPF
1
0
10437622
1
6
10437622
2
0
10437622
2
6
10437622
பப
56-Data de realização de Procedimento em série
51-Nome do profissional
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
LLL
55-Código CBO
ப
01-ML
02-
58-Observação/Justificativa
03-LLL
04-LLLL
05-LLL
06-LபL
=
07-LLLLL
08-LLLLLLLL.
09-LLLL
10-LLLLLL
Pedido: 477193158 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedida pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo
impactar na liberação do seu pagamento.
59-Total de Procedimentos (RS)
لالال
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
presso em 01/11/2025 09:00:53
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
62-Total OPME (RS)
61-Total de Materials (RS)
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
64-Total de Gases medicinais (RS)
63- Total de Medicamentos (RS)
ப
68-Assinatura do Contratado
65-Total Geral (RS)
Tiss-v4.01.00