A
DESCRIÇÃO DO
ATO CIRÚRGICO
(F
Registro: 4188480
NHospital e Maternidade Santa Lúcla
Nome do Paciente: LUANA MENEZES DE PAULA
NData Nasc.: 20/04/1993- 32 anos Sexo:F
Convenio: 087-BRADESCO S Matr: 954460115010002 Leito: 110
Prontuario:000227591 CPF: 11441253750
Dt Ent.: 12/11/2025 Hora: 19:43
[Nome do Diretor Médico: Dr. Antônio Carlos Coutinho Júnior
CRM: 52.60198-8
Diagnóstico pré operatório:
Diagnóstico pós operatório:
Cirurgia proposta:
Rome schmu
Now submucos
заболе
Viduohute noupre any red itse
Cobrança: (Preenchimento obrigatório para faturamento)
Código AMB/TUSS
3130 3188
31303293
Cirurgia realizada
Videshertescope cine
DLV hormonal
Via de acesso
"
□ Mesma via
Mesma via
Via diferente
Via diferente
☐ Mesma via
Via diferente
☐ Mesma via
Via diferente
Equipe cirúrgica:
Cirurgião:
1° auxiliar:
2° auxiliar:
3º auxiliar:
4° auxiliar:
Sahael Motta da su
Médica
Anestesiologista:
Perfusionista:_
RM: 52.0117415-0
Instrumentador:
Instrumentador empresa:
Grau de contaminação:
Limpo
Profilaxia Antimicrobiana:
Roberto Pichmiski
Médico
CRM: 5270491-1
Rafael C. Cajazeiras
Médico Anestesiologista
CRM: 520104026-0
ALLAN DE SÁ FERNANDES
3º SG-EF
NIP: 12.0489.84
COREN-RJ 1.874.032-TE
✓ Potencialmente contaminado
Cobrança honorários médicos
CRM
□ Via Hospital
□ Via Hospital
Via Hospital
□ Via Hospital
□ Via Hospital
Via Hospital
□ Via Hospital
□ Via Hospital
✓ Via Convênio/ Clínica
Via Convênio/ Clínica
□ Via Convênio/ Clínica
Via Convênio/ Clínica
Via Convênio/ Clínica
Via Convênio/ Clínica
□ Via Convênio/ Clínica
☐ Via Convênio/ Clínica
Contaminado
☐
Infectado
☐
Não
Sim
Antibiotico:
☐
Cefazolina
Cefuroxima
Outros
Duração da Profilaxia :
Dose Única
☐
24 horas
☐
48 horas
Outros:
Exames solicitados:
Anatomopatológico:
ㅁ
Sim
Laboratório:
☐ Não se aplica
Material:
Local:
Пом
N° de peças:
Congelação: ☐ Sim
☐ Não se aplica
Patologista:
Exame: ☐ Liquor ☐ Citologia oncótica
Laboratório:
☐
Cultura ☐ Outros
Local coletado do exame:
Intercorrências/ Complicações: ☐ Não
Sim (descrever na descrição da cirurgia)
Houve perda sanguínea maior que o esperado para o procedimento: ☐
Não
☐
Sim
Versão 004/2016 - 180575
continua no verso
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MÉDICOS