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FOLHA DE ANESTESIA
Nome completo:
Data de nascimento:
Sexo: MOF
Registro:
Leito/Andar:
Se a etiqueta estiver disponível, cole-a aquí.
NOME:
Thuaix
VAR W/MEN DAMEN
AMALING
REGISTRO: 1232+
DATA: DT146 SEXO: ( ) MASCULINO (✗) FEMININO PESO:
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
ALTURA:
IDADE: 154 PROFISSÃO:
APARELHO RESPIRATORIO:
APARELHO CARDIOVASCULAR:
ECOCARDIOGRAMA:
FR:
PA:
mmHG
FC:
ELETROCARDIOGRAMA:
APARELHO LOCOMOTOR:
SISTEMA HEPATOBILIAR:
SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO:
ANESTESIAS PRÉVIAS:
( ) SIM ( ) NÃO QUAIS TÉCNICAS?
CIRURGIAS PRÉVIAS:
( ) SIM ( ) NÃO
COMPLICAÇÕES ANESTÉSICAS: ( ) SIM
( ) NÃO
QUAIS?
QUAIS?
APARELHO URINÁRIO:
SISTEMA ENDOCRINO:
ALERGIAS:
HEMOTRANSFUSÃO PRÉVIA: ( ) SIM ( ) NÃO
QUAIS? ESTADO MENTAL:
ÚLTIMA INGESTÃO ORAL:
PESCOÇO: ( ) NORMAL ( ) CURTO FLEXÃO/EXTENSÃO ( ) NORMAL ( ) LIMITADA | BOCA: ( ) ABERTURA NORMAL ( ) PEQUENA | DENTES: ( ) CONSERVADOS ( ) AUSENTES ( ) PRÓTESE
ESTADO FÍSICO
RISCO CARDIOVASCULAR
()(iii) IV( )
ASA:
|| ( ) ¡¡ (√) ¡¡¡ ( ) |√ ( ) V ( ) VI( ) E( )
EXAMES COMPLEMENTARES
URÉIA:
CREATININA:
SÓDIO:
CLORO:
EFEITO:
HT:
HB:
GLICOSE:
OUTROS: MARCO
MEDICAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA:
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO:
ANESTESIA REALIZADA:
ADA: 6
INTERCORRÊNCIAS:
EXAMES PRÉ OPERATÓRIOS:
(ub 2: Thi)
DOSE:
VIA:
HORA:
EFEITO:
polectos de Colon
AVALIAÇÃO PÓS ANESTÉSICA
St
ACA
20108M12
ATIVIDADE:
MOVIMENTO VOLUNTÁRIO DE TODAS AS EXTREMIDADES
1) MOVIMENTO VOLUNTÁRIO DE DUAS EXTREMIDADES APENAS
0( )INCAPAZ DE SE MOVER
RESPIRAÇÃO:
24 RESPIRA PROFUNDAMENTE E TOSSE
1( ) DISPNÉIA, HIPOVENTILAÇÃO
0( )APNELA
SCULAÇÃO
2) PA NORMAL OU ATÉ 20% MENOR QUE NO PRÉ ANESTÉSICO
1)PA MENOR QUE 20% A 50% DO QUE NO PRÉ ANESTÉSICO
0( )PA IGUAL OU MENOR QUE 50% DO QUE NO PRÉ-ANESTÉSICO
ESCALA DE ALDRETE E KROULIK
2
CONSCIÊNCIA:
TOTALMENTE DESPERTO
1 ( ) DESPERTA QUANDO CHAMADO
0( ) NÃO RESPONDE
SATURAÇÃO DE OXIGENIO:
2) CAPAZ DE MANTER A SaO2>90% RESPIRANDO AR AMBIENTE
1) NECESSITA SUPLEMENTAÇÃO DE 2 PARA MANTER S00290%
0( ) SATURAÇÃO DE 02 <90% MESMO COM OXIGENIO SUPLEMENTAR
O PACIENTE SÓ DEVE TER ALTA DO AMBIENTE CIRÚRGICO, QUANDO A
SOMA DOS VALORES FOR IGUAL OU MAIOR QUE SETE (7)
DESTINO: () QUARTO / ( ) SEMI-INTENSIVA / ( ) CTI / ( ) RPA / ( ) UNIDADE CORONARIANA / OUTROS
OPIÁCEO NO NEUROEIXO ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?
MÉDICO RESPONSÁVEL:
EQUIPE MÉDICA:
ANESTESIOLOGISTA RESPONSÁVEL:
SEGUNDO ANESTESIOLOGISTA:
TOM CA
DOSE:
Mi fomnity J. Fernando &
ALTA DA SO COM CATÉTER EPIDURAL? ( ) SIM ( ) NÃO
O APARELHO DE ANESTESIA, OS EQUIPAMENTOS DE MONITORIZAÇÃO, A MESA CIRÚRGICA, O ASPIRADOR E TODOS OS DISPOSITIVOS NECESSÁRIOS PARA A SEGURANÇA
DO ATO ANESTÉSICO FORAM PREVIAMENTE TESTADOS.
Dr. Jhonatas J. Fernandes E.
Anestesiologista
CRM 52-73815-8
ASSINATURAR CARIMDO DO ANESTESIOLOGISTA RESPONSÁVEL
DATA:
AMBAJ
видила
3010303
JAYO
Scanned with
CS CamScanner™