ΜΙΑ
REDE DOR
DE MOURA
Ga7m21c
REQUISIÇÃO DE EXAMES - COLONOSCOPIA
Nome:
Nome da Mãe:
LÓGICA SÃO LUIZ
RAFAELLE VITORIA NUNES DE MOURA
PREENCHER QU NSocial:
Naso...: 14/03/2010
Pront..:000128136
Con/Pla: BRADESCO SEGUR/NACIONA
Intern. :01/11/2025 -14:27
Matric.:774109015334022
Idade: 15a7m21d
Sexo: F
Lt:UT307
Sexo:
Mascu
itros
Data de Nascimento:_
5253604
Registro
Data da Coleta:
Convênio:
Atendimento:
Prontuário:
Hora da Coleta:
EXAME SOLICITADO
USO DO LABORATÓRIO
✓ Anatom
Anatomopatológico
Imuno-histoquímico, se necessário, para complementação diagnóstica
Hibridização molecular in situ, se necessário, para complementação diagnóstica
☐ Outros, especificar:
Biópsia
✓ fleo
Válvula íleo-cecal
Ceco
Cólon ascendente
☑Cólon transverso
☑Cólon descendente
☑Cólon sigmoide
Reto
☐ Ânus
- alto
- média
- baixo
☐ Biópsia, outra: Especificar:
Dados clínicos:
Hipótese Diagnóstica:
MATERIAL ENCAMINHADO
Produto de polipectomia
Válvula íleo-cecal
Produto de mucosectomia
Íleo
☐ Íleo
Válvula íleo-cecal
Ceco
Cólon ascendente
Cólon transverso
☐ Cólon descendente
Cólon sigmoide
Reto
Ânus
- alto
média
baixo
INFORMAÇÕES CLÍNICAS
Hemorraisia Digestive
DIT?
INFORMAÇÕES MÉDICAS
Ceco
☐ Cólon ascendente
Cólon transverso
☐ Cólon descendente
☐ Cólon sigmoide
- alto
Reto
média
- baixo
☐ Ânus
QUANTIDADE DE FRASCOS:
04 NOV 2025
Ana Carolina Medina
Endopia Digestiva
CRM 2.014250-0
об
Médico solicitante: _
Enfermagem:
E-mail para recebimento do Laudo:
CRM.:
INDICADORES DE QUALIDADE EM ANESTESIOLOGIA
1.ª Via Prontuário - 2.ª Via Laboratório - 3.ª Via faturamento - FORM. COLO VRS2 - Agosto 2020