amil
1-Registro ANS
326305
3-Número da Guia Principal
4-Data da Autorização 5-Senha
02/10/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
092996436
50-Nome Social
202500586814
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
2-No Guia no Prestador 472796503seq001
6-Data de Validade da Senha
01/12/2025
CRM 520
EGUI
0:
9-Atendimento a RN
8-Validade da Carteira
N
10-Nome
THEO YURI SALVADOR DA SILVA MARTINS
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
10488669
14-Nome do profissional solicitante
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
10415246
22-Caráter do Atendimento
1
23-Tipo de Internação
2
13-Nome do contratado
CHRISTIAN CAMPOS FERREIRA
15-Conselho profissional
6
16-Número no Conselho
52619250
17-UF
RJ
18-Código CBO
225230
20- Nome do Iospital/Local Solicitado
PRONIL CASA DE SAUDE E PRONTO SOCORRO INFANTIL
21-Data sugerida para internação
13/11/2025
24-Regime de Internação
2
25-Qtdc. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
0
N
28-Indicação Clínica
PACIENTE COM FIMOSE E POSTITES DE REPETIÇÃO
N
(8)
Não
L
27-Previsão de uso de quimioterápico
r
N
s ínt
29 CID 10 Principal (Opcional)
30-CID 10 (2) (Opcional)
31-CID 10 (3) (Opcional)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
32-CID 10 (4) (Opcional)
N47
9
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
31206220
36-Descrição
Postectomia
2- I
37-Qtde Solic
38-Qtde Aut
1.0
Reg: E745640 Pr:000702232
3-
4-
5-
6-
7-00
ப
8-
9-
10-LL
11
12
THEO YURI SALVADOR DA SILVA MARTINS
DN: 26/12/2021
Sexo: M
3 anos
Leito: 322-2
DInt: 13/11/2025 HInt:07:27
AMIL AMIL PEDIATRIA
Guia 0940033922 Senha: 202500586814
Matr 092996436
V C: 31/12/2025
AMB:56120168
Acomp: S
Dr: CHRISTIAN CAMPOS FERREIRA
DA:
HA:
E E E E E E E E E
Tipo Alta: [ ] Dec Medica [ ] A Pedido
( ) A Revelia [ ] Obito [] Transferencia
Obs: DIAG: postectomia PLANO: empNOMEEMP: lightTIT: yuriACOM: enfc/acFRANO: nREG: SPR
EEXIST: EXCLUSAO: MATT: DIARIAS: dcAUTDIA: 02/10SENHA: 202500586814AMB: 31206
22@tusokREMOCAO: nVEIODE: ISOLAM: nENC POR: pul ok*GIRLANE
பப
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
13/11/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
10415246
45 Observações Justificativa
40-Qtde. Diarias Autorizadas
0
43-Nome do Hospital / Local Autorizado
PRONIL CASA DE SAUDE E PRONTO SOCORRO INFANTIL
Pedido 472796503
41-Tipo da Acomodação Autorizada
31
44-Código CNES
3024032
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
46-Data da Solicitação
47-Assinatura do Profissional Solicitante
02/10/2025
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Tiss-v4.01.00
Impresso em 13/11/2025 07:35:40