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Guia de Solicitação de Internação
2 N° Guia no Prestador
1 - Registro ANS
005711
4-Data da Autorização
05/11/2025
3-Número da Guia Atribuído pela Operadora
125599959
5-Senha
JSYPAP3
Dados do Beneficiario
7-Número da Carteira
775180036064011
50 Nome Social
Maria
10-Nome
MARIA DA GLORIA FERREIRA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
170313
6-Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
13 Nome do Contratado
HOSPITAL DR.BEDA
15 Conselho Profissional
CRM
16 - Número do Conselho
300964
17-UF
RJ
14 Nome do Profissional Solicitante
Paulo Cezar Mota da Rocha
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
170313
22-Caráter do
ELETIVO
23-Tipo de
2
20- Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSPITAL DR.BEDA
18-Código CBO
322 MEDICO ORTOPEDISTA
21-Data Sugerida para Internação (Real)
12/11/2025
24-Regime de Internação 25 Qtde. Diárias
HOSPITALAR
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
28-Indicação Clínica
DN: ; DC: ; DA:;:; P:; GR: ; A:; UTI: N; RV: N; OBS: lombalgia
29 CID 10 Principal
E990
30-CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32 CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
16
16
35- Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
31403034
40811026
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão
27/10/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
DENERVACAO PERCUTANEA DE FACETA ARTICULAR -P/SEG
RADIOSCOPIA P/ ACOMP PROCED CIR (POR HOU FRACAO)
40-Qtde. Diárias Autorizadas
1
41 Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43-Nome do Hospital / Local Autorizado
45-Observação / Justificativa
ADMIREDE NACIONAL (0) PL. EMPRESARIAL) MED(SOLICITAÇÃO AUTORIZADA PARCIALMENTE.
37 Qtde. Solic.
38 Qtde. Aut.
44-Código CNES
) FIN(c/acomp)
46-Data da Solicitação
24/10/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Sponsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
д
Gerado em: 11/11/2025 18:32