28
Della
8
9
amil
1-Registre ANS
326305
Nemere da Culp
4. Dass da Autorizace Reub
04/11/2025
Dado de Benette
7. Numero ds Card
881410748
50-Nome Noctal
202500648138
13:50' -14:10'
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
03/01/2026
Me-Nove
RICARDO ROBERTI WERMELINGER
nodes to Contade Softene
12-Codigo wa Operadore
10062696
14-Nome de proffesional solchante
CLAUDIO DE LIMA YAMANE
Dades de Hospital Local Solleftade Dades da Internção
re-Codigo wa Operadors/CNPJ
10062696
22-Cariter do Atendimento
1
23-Tipo de Internação
2
13-Nome do entrarado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
15-Conselho profissional
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
24-Regime de Internação
28-Indicação Clinica
CATARATA EM OLHO ESQUERDO
29-CID 10 Principal (Opcional)
H25
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
2-L
3
9-LL
10-LL
11-L
12-1
16-Némera so Conselho
705322
2-NP Gula no Prestador 477668737e001
17-UP
RJ
19-Cidigs CBO
225265
21 Data sugerida para internação
13/11/2025
25 Qtde. Diárias Solicitadas
0
26 Previsão de uso de OPME
N
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
30-CID 10 (2) (Opcional)
31-CID 10 (3) (Opcional)
32-CID 10 (4) (Opcional)
9
LLLL
LLLL
للللا
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30306027
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
13/11/2025
42-Código na Operadora/CNPJ autorizado
10062696
45-Observações / Justificativa
36-Descrição
Facectomia Com Lente Intra-Ocular Com Facoemulsificação
40-Qtde. Diarias Autorizadas
0
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
37-Qtde Solic
1.0
38-Qtde Aut
1.0
41-Tipo da Acomodação Autorizada
12
44-Código CNES
3114252
Pedido: 477668737 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
Materiais Especiais (OPME).
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Em continuidade à Resolução Normativa 305/2012 da ANS, informamos que a partir de 23/08/2014 será implantada a tabela TUSS de codificação para Orteses, Próteses e
46-Data da Solicitação
31/10/2025
Impresso em 13/11/2025 13:57:10
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
RICARDO ROBERTI WERMELINGER
CLAUDIO YAMANE 70 A M NASC. : 02/04/1955
AMIL CONVENIO ACIMA DE 300 - 420 - AMIL BLUE IV 13.
03/00145974 - INT PRONT: 214957
02 AP
881410748
APARTAMENTO
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Tiss-v4.01.00