amil
fácil
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
325009
2- N° Guia no Prestador 471932938seg001
13/11
13:30
5-Senha
EX2025018826683
6- Data de Validade da Senha
07/12/2025
89 - Name Social
7-Numero da Guin Atribuido pela Operadora
471932938
90-Indicador de Cobertura Especial
16-Conselho profissional
CRM
17- Número no Conselho
732680
18-UF
RJ
19 - Código CBO
225250
20-Assinatura do Profissional Solicitante
10- Nome
PRISCILA RAFAEL CAMPOS
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
14 Nome do Contratado
1-Registro ANS
355097
4-Data da Autorização
08/10/2025
Dados do Beneficiariu
8-Número da Carteira
085120121
Trados do solicitante
13 - Código na operadora
64081753
15-Nome do prufissional solicitante
ALINE VALES WHATELY
3-Número da Guia Principal
9- Validade da Carteira
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitadas
21-Caráter do Atendiniente
MIOMA NIVEL 0 PAREDE POSTERIOR
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomectomia, Polipectomia, Metroplastia, Endometrectomia E Ressecção De Sinéquias
22-Data da Solicitação
27/09/2025
25-Código do Procedimento ou item assistencial
31303188
26 - Descrição
23-Indicação Clínica
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
30 - Nome do Contratado
31-Código CNES
9682554
12 - Atendimento a RN
N
27 - Qide.Solic.
28-Qtde. Auf.
1.0
1.0
L
חי
54-UF
55-Código CBO
RJ
RJ
Dadas da Atendimehin
32-Tipo de Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
91-Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
02
Dados du x
xecução/ Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data
37-Hora inicial
38 - Hera final
1-LLL
a
39 - Tabela 40 - Código do Procedimento
22
31303188
41 - Descrição
42 - Qtde.
43 - Vla
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc.
46-Valor Unitário (RS)
47 - Valor total (RS)
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomect
1.0
2-LLL
a
LL
3-LLL
B
a
4-LLL
a
:LLL
a
BL
CCCCC
CCCCC
LLI.LU
24-Tabela
01-22
02-1
03-
04-
05-
Dados do contratado executable
29-Código na Operadora
64081753
51-Nomic do profissional
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
52 - Conselho
profissional
6
6
53-Número no Conselho
5200607790
5200607790
68- Assinatura do Contratado
Tiss-v4.01.00
01-L
02-LLL
58-Observação/Justificativa
03-LLL
04-LVL
05-L
06-LL
07-LI
08-L
09-LL
10-
Pedido: 471932938 Para evitar problemas no pagamento da conta mèdica, confirme a atendimento com o token, Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo
impactar na liberação do seu pagamento. ELETIVO-SEQ1-CÓDIGO APROVADO-MATERIAL AUTORIZADO CUSTO OPERADORA 1 ALÇA BIPOLAR 17,5 FR
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
64- Total de Gases medicinals (RS)
65-Total Geral (RS)
Identificação do(s) Profissionalis) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
50 - Código na Operadora/CPF
1
1
0
6
64081753
64081753
56 - Data de realização de Procedimento em série
59-Total de Procedimentos (RS)
டட
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 09/10/2025 10:15:37
61-Total de Materials (RS)
Assinatura do Benerkiario ou Bespensável
62- Total OFME (RS)
63- Total de Medicamentos (RS)
pritha
fael Campos
Página: 1 de 1
Carimbo e Assinatura
Médico Cirugião
TOTAL:
mi
ESPONT
ASSIST
CONTRO
SÍMBOLOS
DIURESE
AGENTES
100000
05
DOSES
Влорокок 250 у
TÉCNICA
SEDACAS
FENTANIL
DOANONID
Song + Soma
S
Hora do início
anestesia:
Hora de término da anestesia:
Hora de término do procedimento:
Hora do início do procedimento:
14h
14:304
Médico Anestesista
Carimbo e Assinatura
LIQUIDOS
Tempo de Anestesia:
Soro Glicosado 5%
Soro Fisiológico 0,9%
1999
mi
mi
h
min
CRM: 5271610-3
Anestesiologia
BRUNO RANGEL
Luontorizastr
ANOTAÇÕES
+2
Alts sedute so
x
OBN
AGENTES
02
M.SD
O² nasal
226
VENOSOS
LÍQUIDOS
G
MS
5500
PA
SAT
Data
Paciente:
13/4/25
Procedimento:
PRISCILA RAFAEL
Data de Nascimento:
10/9/85
Convênio:
CAMPOS
HISTERO
MONITORIZAÇÃO = PANI, OXÍMETRO E CARDIOSCÓPIO
FILMA DE ANESTESIA