ΛΑ
GICA
REDE DOR
PREENCHER
יוח
ome Completo:
Nome Social:
Data de Nascimento:
Convênio:
Atendimento:
SHIRLEY BARBOSA DE MORAES DANTAS
NSocial:
Nasc.: 13/04/1981
Pront. :000083020
Idade: 44a6m21d:TA
Sexo: F
Con/Pla: SULAMERICA GTS/DIRETO
Intern.: 04/11/2025
-14:09
Matric. :567888880123514200t: EXTER
☑ Anatomopatológico
REQUISIÇÃO DE EXAMES - EDA
COLAR ETIQUETA DO LABORATÓRIO
eminino ☐ Outros
5260018
Registro
Data da Coleta:
Prontuário:
Hora da Coleta:
EXAME SOLICITADO
☑ Teste par
Teste para pesquisa de H. Pylori
☐ Imuno-histoquímica, se necessário, para complementação diagnóstica
Hibridização molecular in situ, se necessário, para complementação diagnóstica
☐ Outros, especificar:
MATERIAL ENCAMINHADO
Biópsia
Produto de polipectomia
Produto de mucosectomia
Esôfago
☐ Proximal
Médio
☐ Esôfago
Distal
☐ Proximal
Médio
☐ Distal
☐ Proximal
Esôfago
Transição Esôfago-gástrica
Cardia
Fundo Gástrico
☑A
Corpo Gástrico
☑Antro
Antro Gástrico
Duodeno (Porção:
☐ Biopsia, outra. Especificar:
Dados clínicos:
Днешна
Hipótese Diagnóstica:
Médico solicitante:
⚫ Enfermagem:_
E-mail para recebimento do laudo:
☐ Transição Esôfago-gástrica
Cardia
☐ Fundo Gástrico
☐ Corpo Gástrico
☐ Antro Gástrico
Duodeno (Porção:
INFORMAÇÕES CLÍNICAS
Médio
☐ Distal
☐ Transição Esôfago-gástrica
☐ Cardia
Fundo Gástrico
☐ Corpo Gástrico
Antro Gástrico
Duodeno (Porção:
QUANTIDADE DE FRASCOS:.
2
04 NOV 2025
INFORMAÇÕES MÉDICAS
Ana Carolina Medina
Enosscup pigestiva
CRM 525-14250-0
CRM:
1ª Via Prontuário - 2ª Via Laboratório - 3ª Via Faturamento