amil
mere da Guia Principal
1-Registre ANS
326305
4-Data da Autorização
27/10/2025
Dados do Beneficiário
5-Senha ER
EX2025020242234
S-Número de Carteira
881431990
9-Validade da Carteira
L
ades de s
13-Código na operadora
10781285
15-Nome do profissional solicitante
Dades da Solicitação/Procedimentos ou Items Assistencials Solicitados
21-Caráter de Atendimente
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
PATRICIA REGINA DA ROCHA ARAUJO FEIJO
14-Nome do Contratado
ANA CAROLINA FORTES BASTOS DA COSTA
16-Conselho profissional
CRM
1
22-Data da Selicitação
27/10/2025
23-Indicação Clínica
24-Tabcia
01-22
25-Código de Procediments on item assistencial
40202666
26-Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
02-LU
03-LU
04-LU
05-LU
Dades de contratado executante
29-Código na Operadora
39140563
Dados de Atradimente
32-Tipo de Atendimento
05
Dades da Exocação/Procedimentos e Exames Realizados
36-Dats
1-ШИШиш
30-Nome do Contratado
ASM CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
6-Data de Validade da Senha
26/12/2025
89-Nome Social
2-No Guia no Prestador 476850437seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
476850437
17-Número no Conselho
18-UF
19-Código CBO
1239996
20-Assinatura do Profissional Solicitante
RJ
225125
THE US POLO
$2.0119/657
MEDICO
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde Solic.
1.0
28-Qtde.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
37-Hora inicial
38-Hora final
wu
LULU
a ш:UU 22
39-Tabela 40- Código do Procedimento
40202666
41 - Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
42-Qtde.
1.0
43-Via
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
a LU : UUU
U.LL
U.LU
ப
ப
a LULU U
a UU W
a :
LL
LLL
LLL
LL
1
U.U
للالا
للال
.
2-LLLL
3-шиши.
4-
5-ШИИ.
Identificação de(s) Profissionalis) Executante(s)
48-Seq Ref.
-Grau part.
50-Código na Operadora/CPP
LL
56-Data de realização de Procedimento em série
01-ШИИ
02-Иши
58-Observação/Justificativa
Pedido: 476850437
03-L
04-LUL
51-Nome do profissional
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-
06-
62- Total OPME (RS)
59-Total de Procedimentos (RS)
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (RS)
لالال
66-Assinatura de Responsável pela Autorização
67 Asinatura do Beatciário ou Responsável
Impresso em 31/10/2025 15:52:50
Página: 1 de 1
52-Conselhe
profissional
53-Número no Conselho
ப
07-M
08 -
09-
10-L
.
للال
بلال
54-UF
பப
55-Código CBO
LL
LL
LLLL
=
63-Total de Medicamentos (RS)
64-Total de Gases medicinais (RS)
65-Total Geral (RS)
68-Assinatura do Contratado
Tiss-v4.01.00