amil
1 - Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
30/10/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
417331169
Dados do solicitante
13-Código na operadora
323627
15-Nome do profissional solicitante
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025020462301
9-Validade da Carteira
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 Caráter do Atendimento
1
24-Tabela
01-22
22-Data da Solicitação
30/10/2025
25 - Código de Procedimento on item assistencial
40202615
26 - Descrição
02-
03.
04 -
05
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
39140563
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data
1-
L
2-LL
3-L
4-L
5-
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
MARTA GOMES TEIXEIRA
6-Data de Validade da Senha
29/12/2025
89-Nome Social
2 - N° Guia no Prestador 477351761seq001
7-Número da Guía Atribuído pela Operadora
477351761
14-Nome do Contratado
SUZANA GRASSANO FADEL
16-Conselho profissional
17-Número no Conselho
CRM
822760
18-UF
RJ
19-Código CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clínica
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
30-Nome do Contratado
ASM - CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35- Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
1.0
27-Qtde.Solic. 28 - Qtde.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
45-Fator Red. /
37-Hora inicial
38 Hora final
a
22
39-Tabela 40-Código do Procedimento
40202615
41 - Descrição
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste
42 - Qtde.
1.0
பப:டப
a
a
LULU
a
UU
a
בבבבב
43 - Via
44-Tec.
46-Valor Unitário (R$)
47-Valor total (R$)
Acresc.
J.LU
LI.LU
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
43 - Seq.Ref.
49 - Grau part.
50 - Código na Operadora/CPF
51 Nome do profissional
56-Data de realização de Procedimento em série
01-L
02-
58-Observação/Justificativa
03-LLL
04-
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-L
06 - |/\|_____|| .
07-1
08-LLL
Pedido: 477351761
59-Total de Procedimentos (RS)
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materials (R$)
62- Total OPME (R$)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
67-Anu do Beneficiário ou Responsável
Impresso em 03/11/2025 08:08:21
Página: 1 de 1
52 - Conselho
profissional
63- Total de Medicamentos (R$)
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
09-LLL
10-LLL
edical (RS)
64 Total dedica
Gastr
nacru
pterologia e
Endoscopia Digestiva
CRM 52,0116260-875
68-Assinatura do Contratado
65-Total Geral (R$)
Tiss v4.01.00