HOSPITAL
BALBINO
Nome : MANOELA TEIXEIRA LOPES
Nome Social :
j
Filiacao: QUITERIA MARIA DA SILVA
Nasc.: 20/03/1986 39 anos - Sexo: F
-
Regi 5023833 Pront: 000176134
Entrada: 06/11/2025 -21:23 Leito:207
Conv. : SAUDE PETROBRAS/SAUDE PETROBRAS
Folha 2
5023833
ple-a aqul..
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PROCEDIMENTOS INVASIVOS E CIRURGIAS
Autorizo a realização do(s) seguinte(s) procedimento(s) invasivo(s) e/ou cirurgia(s):
Lastra exploradora
aparotomia
Lado envolvido: Direito □Esquerdo Bilateral Múltiplos níveis □Múltiplas estruturas Não-aplicável
1. Estou ciente que estarei realizando um procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia conforme indicado pelo
meu médico e recebi as informações suficientes sobre a doença que possuo e minhas condições atuais de saúde,
bem como sobre o procedimento ao qual deverei ser submetido, seus benefícios, riscos e inconvenientes em
potencial, além das chances de sucesso e insucesso.
2. Recebi informações suficientes sobre as alternativas de tratamento, quando existentes, e as consequências
de abdicar do mesmo.
3. Autorizo a equipe médica a realizar, em caso de necessidade ou diante de um achado inesperado, qualquer
procedimento adicional que vise ao meu benefício, controle ou cura dessa ou de outra patologia, inclusive
transfusão de sangue ou derivados, incluindo alguma intercorrência relativa a minha recuperação pós anestésica.
4. Autorizo que qualquer órgão ou tecido removido cirurgicamente seja encaminhado para exames complementares,
desde que seja necessário para o esclarecimento diagnóstico ou terapêutico.
5. Autorizo a realização de fotos e/ou vídeos para documentação, que poderão ser utilizadas com finalidades
científicas, obedecendo a confidencialidade e sigilo impostos pela legislação vigente pelos comitês de ética em
pesquisa.
6. Estou ciente que após a finalização do procedimento, a equipe médica decidirá quanto ao meu encaminhamento
para o setor apropriado conforme a necessidade do meu grau de vigilância.
7. Tive a oportunidade de fazer todas as indagações sobre o meu tratamento e ou procedimento ao qual serei
submetido, de modo que me foram prontamente respondidas e esclarecidas todas as minhas dúvidas com
linguagem de fácil compreensão.
8. Estou ciente de que o exercício de medicina é uma atividade de meio e não de fim, portanto, nem sempre o
resultado pode ser o esperado, pois a principal intenção é a preservação da vida.
9. Estou ciente de que, em procedimentos como o meu, podem ocorrer complicações gerais, como: sangramento,
dor, infecção, alergias, problemas cardiovasculares ou respiratórios. Além disso, as principais complicações
associadas especificamente a este procedimento são as seguintes:
10. Entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação, poderei revogar
este consentimento antes que o procedimento se realize e dou ciência como:
Paciente Responsável
Hora:
Nome legível: Manoela Teixeira Lopes
Grau de parentesco:
Assinatura:
Pamela Prixeira Loper
Identidade N°
DEVE SER PREENCHIDO PELO MÉDICO
Rio de Janeiro _ _
Expliquei todo o procedimento, cirúrgico ao paciente acima identificado, ou a seu responsável, sobre os
benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmo. De acordo com o meu
entendimento, o paciente e/ou seu responsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado.
Medisa
Nome do médico
Mayara Souza d
Assinatura CRM: 22-0724019-
PREENCHIDO PELOS MÉDICOS EM CASO DE EMERGÊNCIA
CRM
□Paciente impossibilitado de assinar e/ou responsável ausente, feito contato verbal com o paciente e/ou
responsável e obtido consentimento para o procedimento proposto.
Não foi possível a coleta deste termo de consentimento informado por tratar-se de situação de EMERGÊNCIA
Nestas situações de emergência, dois médicos deverão assinar abaixo.
Rio de Janeiro _ _ /
Médico, CRM
Médico, CRM