2 - Folha de Rosto
RUA SANTO AMARO - 80 - GLÓRIA - RIO DE JANEIRO / RJ
FONE: 3262-2000
GLÓRIA DOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Registro:
tuário:
Pro
1192085
000210255
INTERNO
Convênio:
Leito:
SULAMERICA GTS / DIRETO NACIONAL ENF
HISTEROSCOPIA C/RESSECTOSC MIOM POLIP M
ESP12
mentos Previstos: 31303188
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Clínica:
CIRURGIA GERAL
DATA:
HORA:
16/10/2025
02:42:32
Nome
SHEILA DOS SANTOS FERREIRA
Nome Social:
Profissão
Celular: 21991452348
Nascimento: 14/01/1976 49a 9m 2
Ident.:
Telefone:
Sexo:
CPF:
FEMININO
07302903794
Cor:
SEM INFORMA
Natural de :
Est.Civil: OUTROS
Endereço
Cidade
P
:
RUA SAO GABRIEL, 1109
RIO DE JANEIRO
Bairro:
CEP:
CACHAMBI
20785292
Estado: RJJ
Filiação
Responsav:
Conjuge :
Telefone:
CPF:
Grau Parentesco :
073.029.037-94
Telefone:
CPF:
073.029.037-94
Gula:
000134014
16/10/2025
Ident. Resp :
Segurado
Ident. Seg
Matrícula
:
e MAURA MARQUES DOS SANTOS
SHEILA DOS SANTOS FERREIRA
SHEILA DOS SANTOS FERREIRA
55788888491179020018
16/10/2025
Intern.
Validade:
Médico: BRUNO REIS DA PAZ
Observação: AUT 01 DIARIA // COM ACOMP CORTESIA // SEM REF // ACOMODAÇAO ENFERMARIA
Senha:
Prev.Saída 17/10/2025
5047153537
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita (m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo
pagamento dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo
Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente,
inexistindo entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na
conta hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente
e/ou responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de me, hospital poderá indicar-lhe um ou a cua intervenção seja recomendada
para a
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
pelo convênio.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato,
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial, o
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável,
praticando os preços da tabela própria.