3-Numero da Guia Principal
2-gtre ANS
326305
4.Data da Autorizaçdo 5-Seaha
23/08/2025
Dades de Benakcikrie
7- Namere da Carteira
084346789
50-Nome Social
202500494418
10-Nome
RICARDO TEIXEIRA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
10560327
14-Nome do profissional solicitante
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6-Data de Validade da Senha
22/10/2025
2-N° Gula no Prestador
465932815seq001
9-Atendimento a RN
8-Validade da Carteira
N
13-Nome do contratado
HELIO RENATO CAPRIO DE MATTOS
15-Conselbo profissional
6
16-Número no Conselho
52432924
17-UP
RJ
18-Código CBO
225235
19-Código na Operadora / CNPJ
10424571
20-Nome do Hospital/Local Solicitado
-
AMIL HOSPITAL PAN AMERICANO
21-Data sugerida para internação
31/08/2025
22-Caráter do Atendimento
23-Tipo de Internação
24-Regime de Internação
1
2
25-Qtde. Diárias Solicitadas
1
26-Previsão de uso de OPME
N
28-Indicação Clínica
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
PACIENTE PORTADOR, DE TUMORES CUTÂNEOS PIGMENTADOS SUSPEITOS.NECESSITA EXÉRESE COMPLETA COM MARGEM ONCOLÓGICA, NAS SEGUINTES
REGIÕES: PRÉ AURICULAR DIREITO (1,0 CM).SOLICITO, TRATAMENTO CIRÚRGICO.TUSS: 30101450
29-CID 10 Principal (Opcion)
30-CID 10 (2) (Opciaas
31 CID 10 (3) (OpelanaD
32 CID 10 (4) (Opcional)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
D23
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30101450
36-Descrição
37-Qtde Solic
38-Qtde Aut
Exérese E Sutura De Lesões (Circulares Ou Não) Com Rotação De Retalhos
Cutâneos
1.0
1.0
2-
3-
4-
5.
6-
7
8
9.
10-
11
12-
EEEEEEEEEEE
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
31/08/2025
42-Codigo na Operadora / CNPJ autorizado
10424571
40-Qtde. Diarias Autorizadas
1
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
AMIL HOSPITAL PAN AMERICANO
-
45- Observaçies / Justificativa
41-Tipo da Acomodação Autorizada
12
44-Código CNES
7898835
Pedido: 465932815 Para evitar problemas no pagamento da coata médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
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46-Data da Solicitapho
22/08/2025
Impresso em 21/10/2025 16:57:29
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatury do Benefictário ou Responsável
Página: 1 de 1
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Tiss - v4.01.00