GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
12/11/2025
Dados de Beneficiário
8-Número da Carteira
085003206
Dados de solicitante
13-Código na operadora
10079874
15-Nome do profissional solicitante
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025021438720
- Validade da Carteira
J/L/L
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitades
21-Caráter do Atendimento
14-Nome do Contratado
LEONARDO HUBER TAUIL
10-Nome
LEONARDO CABALLERO DA COSTA
16-Conselho profissional
CRM
1
22-Data da Solicitação
12/11/2025
23-Indicação Clínica
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202666
26 - Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
02-
03-1
04-
05-
Dados de contratado executante
29-Código na Operadora
10438505
32-Tipo de Atendimento
05
6- Data de Validade da Senha
11/01/2026
89-Nome Social
2-No Guia no Prestador 479531307seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
479531307
17-Número no Conselho
52679100
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
30- Nome do Contratado
ENDOVIEW - GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
33- Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3180034
91-Regime de atendimento
36-Data
37 Hora inicial
38-Hora final
-
.. 39-Tabela 40-Código do Procedimento
a (_: L_22
40202666
41 - Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
42-Qtde.
1.0
43 Via
44-Tec.
2 -
\/L
a
:L
3 -
I/L
LU: LU
a
4-
a
5 - / //__
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
a :
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
56-Data de realização de Procedimento em série
01 -
02 -
/\/\\\
J/L___
$8-Observação / Justificativa
Pedido: 479531307
59-Total de Procedimentos (RS)
51-Nome do profissional
03-L
VL
04-
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05 - V/L
06-
И
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materials (R$)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 12/11/2025 11:59:17
62-Total OPME (RS)
моти
b
Página: 1 de 1
12-Atendimento a RN
IN
1.0
27-Qtde.Solic. 28-Qtde.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
45-Fator Red./
Acresc.
46-Valor Unitário (RS)
47 Valor total (RS)
LI. LU
LI, LU
படப
LI, LUI
LI. LLI
52-Conselho
profissional
53 Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
07 - L
08-
LIL
09-LVL
I/L
10 - ///L
64- Total de Gases medicinals (RS)
65- Total Geral (R$)
63- Total de Medicamentos (RS)
-ப
68- Assinatura do Contratado
Tiss v4.01.00