amil
5-Senha
EX2025019027528
1-Registro ANS
326305
4- Data da Autorização
10/10/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
083200275
Dados do solicitante
3-Número da Guia Principal
9-Validade da Carteira
13-Código na operadora
306343
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
CAMILA LIMA FIGUEIREDO
6-Data de Validade da Senha
09/12/2025
89-Nome Social
2- No Guia no Prestador 474120057seq001
7- Número da Guia Atribuído pela Operadora
474120057
14-Nome do Contratado
ROSALIA MORAES DE CARVALHO COSTA
16-Conselho profissional
CRM
17 Número no Conselho
649473
18-UF
RJ
19-Código CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solicitante
21-Caráter do Atendimento
1
24-Tabela
22-Data da Solicitação
10/10/2025
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202615
26- Descrição
02-
03-
04-LL
05-1
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
39140563
23-Indicação Clínica
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
30-Nome do Contratado
ASM - CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
33- Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
91 Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
05
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data
37 Hora inicial
38 - Hora final
1.
L___ :LL_I
2-
3-
(_:LLI
LL:LLI
a
a
:
39-Tabela 40- Código do Procedimento
40202615
| 22
I
41 - Descrição
42 - Qtde.
43 - Via
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc.
46 Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste
1.0
a (_: LU
4-
LL
5-L
a
a
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
51 Nome do profissional
56 Data de realização de Procedimento em série
01-
03-
57- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-L
02-
04 - L
06 - LIL
58- Observação / Justificativa
Pedido: 474120057
59- Total de Procedimentos (RS)
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materials (RS)
62- Total OPME (RS)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
67 Assinatura do Benciário ou Responsável
Impresso em 05/11/2025 07:15:35
Página: 1 de 1
52 - Conselho
profissional
53 Número no Conselho
07-LLL
08 - |___//
LLL
09-LLL
10-
Dr. Ricardo F. F. Ebecken
CRM: 52.92473-5
atreenterologie
68- Assinatura do Contratado
63- Total de Medicamentos (RS)
54 - UF
55-Código CBO
medicinais (RS)
65-Total Geral (RS)
05/10/25
Tiss v4.01.00