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REDE DOR
FICHA ANESTÉSICA
SEGURANÇA DO PACIENTE
Paciente identificado e avaliado antes da indução?
Termo de consentimento informado anestésico assinado?
Equipamento de anestesia e acessórios checados?
ANTIBIÓTICO? ✓ Profilático
Sim Não
Terapeutico
REPIQUE?
QUAL?
Sim Não
QUAL?
Cafagalima
Sim
Não
Sim □ Não
Sim Não
DOSE
DOSE
HORA
JOCINE COFLHO GOME
NSocial
Nasc 10/06/1983 Idade: 42a5m
Filiacao EDINALVA COELHO GOMES
Ent: 11/11/2025 Hora. :17:03
BRADESCO SEGUR/NACIONAL
Pront 000248375
H953568
Sexo: M
Leito: 1309
PRE-INDUÇAO
MEDICAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA?
Sim Não
HORA:
FÁRMACO:
ATENÇÃO:
PA:
Чехбо
CIRURGIÃO:
HORA
VIA? VO IM ON
□ OUTRAS:
ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO: Quinolonas e Vancomicina > iniciar infusão 120 minutos ANTES. Demais antimicrobianos até 60
min ANTES DA INCISÃO.
⚫ Não esquecer REPIQUE em cirurgias de tempo longo.
FC:
80
DADOS VITAIS E ANTROPOMÉTRICOS Antes da indução anestésica
FR:
14
T(°C):
SPO2:
Peso:
36.C
97%
Asa:
Hora de entrada na sala:
Joky *
EQUIPE CIRÚRGICA E PRÉ-PROCEDIMENTO
Dr. Diego Bucci.
DIAGNÓSTICO PRÉ-OPERATÓRIO:
HORA
Início da anestesia
21:15
ASSISTENTE:
□ PRONA
POSIÇÃO OPERATÓRIA
LATERAL ESQUERDO □ LATERAL DIREITO
HORA
Início da cirurgia
27.25
□ SUPINA
ACESSO VENOSO: Periférico Central
TRENDELENBURG
□ LITOTÔMICA
Local: MSE
J2IG.
21:10
USO DE COXINS?
□ Sim ☑Não
□ SENTADO
Se SIM, local:
Dificuldade de punção? Sim Não
GHEERA TÉCNICA ANESTÉSICA arket
ANESTESIA GERAL
Sim
TIPO
RESPIRAÇÃO
CIRCUITO
Inalatória
Assistida:
✓ Não
□ Venosa
Mista
□ Espontânea □ Manual
Controlada:
Circulador com absorvedor CO2?
□ Sim Não
WA AÉREA
DISPOSITIVOS
Guedel
(SE APLICÁVEL)
□ Volume
Pressão
Másc. laringen
Másc. facial
Şim
Não
BLOQUEIOS
ESPINHAS
SEDAÇÃO
□ Peridural
□ Duplo
Bloqueio
TIPO
Raquianestesia
□ L1-L2
NÍVEL PUNÇÃO
□ L3-L4 □ L4-L5
L2-L3
□ Hiato Sacro
POSIÇÃO
Sentada
Cateter: Sim □ Não
Opióide: Sim □ Não
Número de punções:
□ Tubo
ZZZZ
N":
N":
N*:
N°:
Decúbito lateral
□ Cuff
□ Oral
IOT:
Nasal
Fácil Difícil
Sim
TIPO
□ Leve
SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO
□ Não
Não
TIPO
Simples
Moderada
Profunda
Cateter nasal Máscara facial Guedel Nasofaringea
Outras:
□ Outros:
BLOQUEIO PLEXO
□ Sim
Não
VIA
Axilar
Interescalênico
NEUROESTIMULADOR
□ Não
□ Femoral
Sim (agulha stimuplex)
□ Ciático
Ilioinguinal
Retrobulbar
□ Iliohipogástrico
□ Peribulbar
Endobrônquico
Aramado
TÉCNICAS
Laringoscopia
Retrógrada
Videolaringoscopia
Broncofibroscopia
Traqueostomia
Outras:
PÓS-PROCEDIMENTO
CIRURGIA REALIZADA:
Vasectomia.
DIAGNÓSTICO PÓS-OPERATÓRIO:
Consciência: 2 Totalmente desperto
Atividade: 2
Circulação:
Respiração 2 Respira profundamente e tosse
SPO2:
Movimento de todas extremidades
2PA +/- 20% do valor pré-anestésico
2 Matém SPO2 > 90% em ar ambiente
ÍNDICE DE ALDRETE E KROULIK
1 Desperta quando chamado
1
Movimento de duas extremidades
1
1
PA de 20 a 50% do valor pré-anestésico
Oispinéia, hipoventilação
1 Necessita de Oz para manter SPO₂ > 90%
HORA TÉRMINO CIRURGIA:
π
HORA TÉRMINO ANESTESIA: 22:05
Não responde
0 Incapaz de se mover
0 PA+/- 50% do pré-anestésico
0□ Apneia
0 SPO₂ <90% mesmo com O2 suplementar
TOTAL:
HORA:
DESTINO?RPA
CONDUTA:
□ Quarto
□ CTI
Dayclinic
Alta
CONDIÇÕES CLÍNICAS ALTA? Acordado □ Sonolento
DOR: Não □ Sim >> □ EVA
□ ENV
12 ANESTESIOLOGIST/carbo):
Buchman
Médico Anestesiologista
CRM: 5243179-6
Intubado
□ PAINAD
BPS
2º ANESTESIOLOGISTA (Assinatura/carimbo):
DATA:
11,11,25