Anestesia - 29952
Paciente: Caroline Dias Da Costa
Procedimento: COLONOSCOPIA COM BIOPSIA
1 - Avaliação Pré-Anestesica
Clinica:
CIRURGIA GERAL
FEMININO
12662489782
DATA:
HORA
07/11/2025
06:53:28
Cor:
SEM INFORMA
GLÓRIA RIO DE JANEIRO / RJ
7620
0082718
INTERNO
Convênio:
revistos: 31004202
KAREN HENT
SU
GLÓP
P
H
Perinatal
Data da avaliação:
Diagnóstico/Indicação
procedimento proposto
História atual e pregressa
AD
Jejum
Gestação
cial:
áo:
ral de
dereço
idade
Filiar
Re
GLÓRIA FOR
HOSPITAL
0711,05
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
Hemorroida
CAROLINE DIAS DA COSTA
Nome Social:
Nascimento: 17/04/1993-32a6m20d
Registro: 1217646 - Prontuario: 00
Filiacao1: JOSELEA BATISTA DIAS DA COSTI
:077/3500 Sexo: F
CIRURGIA GERAL
Hemosidectomia + lovandegia
- Hora: 06:50
- Leito: ESP15
#Nga comebdodu, Niga tabagismo, Itsumers;
# PTI m 2022: dispotica;
Sólidos: 06 11/25 22:00
Não Sim: Idade Gestacional
Histórico de náuseas e vômitos
☑Não Sim
Líquidos: 06/11/2523:00
Medicações em uso
Alergias
Anestesia/ Cirugia prévia
Não Sim:
Não Sim: dodo
☐ Não ☑Sim: Miamidomis, isplenistonie (abai Kuna
Exames complementares e pareceres ☑Não Sim:
AVALIAÇÃO DE VIA AÉREA: Não realizada, motivo:
Registro:
Prontuário:
1217646
000187277
Procedimentos Previstos: 31004202
RUA SANTO AMARO 80 GLORIA - RIO DE JANEIRO / RJ
FONE: 3262-2000
GLÓRIA DOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
ESP15
HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Telefone:
Celular: 21969125164
Nascimento:
17/04/1993 32a 6m 20 Sexo:
CPF:
INTERNO
Convênio:
Leito:
SUL AMERICA/545-EXATO
Nome
:
CAROLINE DIAS DA COSTA
Nome Social:
Profissão
:
Natural de :
Endereço
Cidade
:
Filiação
Responsav:
Ident. Resp:
Segurado
Ident. Seg:
Matricula
RUA JOSE REGATIERE FILHO, 454
NOVA IGUACU
Ident.:
Est.Civil:
OUTROS
Bairro:
Estado:
RJ
CEP:
CORUMBA
26041800
e JOSELEA BATISTA DIAS DA COSTA
CAROLINE DIAS DA COSTA
54588888488223010019
07/11/2025
Gula:
Telefone:
CPF:
Telefone:
CPF:
00270907
Conjuge
Grau Parentesco :
126.624.897-82
126.624.897-82
Validade:
07/11/2025
Senha:
5048293552
Médico:
PAULA GUIMARAES RODRIGUES
Prev.Saída: 08/11/2025
CAROLINE DIAS DA COSTA
Mallampati
Dentes
N/A (Menores de 4 anos ou via
área definitiva)
Apneia Obstrutiva do Sono
Sim Não Provável
Mordida lábio superior
História de Via Aérea Dificil
Sim Não
D<3 cm3 cm
30
Abertura bucal
Distância mento-hióide
Flexo-extensão cervical
SINAIS VITAIS E DADOS ANTROPOMÉTRICOS
Peso: 6kg PA: 120x10mmHg FC ✗1 bpm SpO2: 4% Temperatura °C
A: 1.5
ASA: IIIIIOIVOVOVIDE
Exame físico:
lorent vigil. auphine.
Dor no dia de hoje: ✓ Não □ Sim, maior intensidade:
Escala Utilizada: FLAAC □ EVA ✓ NIP:
NIPS BPS-IP BPS-NIP
conservados
mal convervados
ausentes
☑Completa Parcial
Impossível
s2 dedos 3 dedos
normal
Urgência: ☐ Sim ☑Não Reserva de sangue: ☐ Sim ☑ Não Reserva de CTI: ☐ Sim: KHK NECHCE_
Técnica anestésica proposta:,
Controle de dor pós operatória:
Raquam si + sedacao;
стадине питала,
Medica
CRM: 52-0119975-7
Fernanda honte
Anestesista
CRM 520100923-0
Anestesiologista - assinatura e carimbo
reduzida
Ará
2 - Folha de Rosto
Intern.
Observação:
:
AUT 01 DIARIA // COM ACOMP CORTESIA // SEM REF // ACOMODAÇAO ENF
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita (m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo
pagamento dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo
Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde, nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente,
inexistindo entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na
conta hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente
e/ou responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato,
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
pelo convênio.
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial, o
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável,
praticando os preços da tabela própria.