GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
TERAFIA
2 - N° Guia no Prestador 479622659seq001
amil ☑
1- Registro ANS
326305
4- Data da Autorização
12/11/2025
Dados do Beneficiário
8- Número da Carteira
085827420
Dados de solicitante
13- Código na operadora
314662
15-Nome do profissional solicitante
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025021474985
9- Validade da Carteira
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento
1
24-Tabela
01-22
02-
03-
04.
05-
22-Data da Solicitação
12/11/2025
25-Código do Procedimento ou item assistencial
31303293
14 Nome do Contratado
10-Nome
GISELLE PONTES PEREIRA
ALINE VALES WHATELY
26- Descrição
23-Indicação Clínica
CONTRACEPÇÃO
Implante De Dispositivo Intra-Uterino (Diu) Hormonal
Dados do contratado execntante
29 - Código na Operadora
64081753
Dados de Atendimento
32-Tipo de Atendimento
02
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data
1-L
2-L
3-LL
4-LL
5-L
6- Data de Validade da Senha
11/01/2026
89 Nome Social
7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
479622659
16-Conselho profissional
CRM
17 Número no Conselho
732680
18 - UF
RJ
19 - Código CBO
225250
20- Assinatura do Profissional Solicitante
30 Nome do Contratado
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34 Tipo de Consulta
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
9682554
91 - Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
1.0
28- Qtde.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
45-Fator Red./
37 Hora inicial
38 Hora final
a
22
39 Tabela 40 - Código do Procedimento
31303293
41 - Descrição
Implante De Dispositivo Intra-Uterino (Diu) H
42 - Qtde.
1.0
43 - Via
44 - Tec.
46 Valor Unitário (R$)
47 - Valor total (R$)
Acresc.
a
a
ココ
a
a
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48 - Seq.Ref.
49 - Grau part.
50 - Código na Operadora/CPF
51 - Nome do profissional
56 - Data de realização de Procedimento em série
01-1
02-
58- Observação / Justificativa
Pedido: 479622659
59- Total de Procedimentos (R$)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 12/11/2025 18:04:45
03-1
04-L
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-
06-1
60- Total de Taxas e aluguéis (R$)
61- Total de Materiais (R$)
62- Total OPME (R$)
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
gielle Pontis
Página: 1 de 1
07-
08-
52 - Conselho
profissional
63- Total de Medicamentos (R$)
53 - Número no Conselho
54 - UF
55-Código CBO
09 -
10-L
64-Total de Gases medicinais (R$)
65- Total Geral (R$)
68- Assinatura do Contratado
Tiss - v4.01.00