SulAmérica
1-Registro ANS
416428
4- Data da Autorização
5-Senha
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
3-Número da Guia Principal
Dados do Beneficiário
8 - Número da Carteira
58202006001135000021
10-Nome
ANA ELIZA DE OLIVEIRA CUSTODIO
Dados do Solicitante
13-Código na Operadora
100000024084
15-Nome do Profissional Solicitante
Nelson Femando Moreira de Castro
9-Validade da Carteira
89 Nome Social
14 Nome do Contratado
BRITO CASTRO MEDICOS ASSOCIADOS
16 Conselho Profissional
CRM
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistencias Solicitados
22-Data da Solicitação
03/11/2025
2-N° Guía no Prestador
7700001239
6-Data de Validade da Senha
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
7700001239
12-Atendimento a RN
No
17 Número no Conselho
317545
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
21-Caráter do Atendimento
Eletivo
23 - Indicação Clínica
90-Indicador de Cobertura Especial
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora
30 Nome do Contratado
100000024084
BRITO CASTRO MEDICOS ASSOCIADOS
31-Código CNES
6668291
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
Exame
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
Não Acidente
34 Tipo de Consulta
Primeira Consulta
-
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
91-Regime de Atendimento
Ambulatorial
92-Saúde Ocupacional
36-Data
103/11/2025
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela
98
40-Código do Procedimento
64602532
41-Descrição
42-Qtde.
43-Via
44-Tec
45-Fator Red.Acresc
46-Valor Unitario (RS)
47-Valor Total(R$)
COLONOSCOPIA COM OU SEM BIOPSIA PCTE COM HM
1
R$ 470,70
R$ 470.70
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq. Ref
49-Grau Part
56-Data de Realização de Procedimentos em Série
1-ЦИТИШШ
2-ШИТИШШ.
58-Observação/Justificativa
50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do Profissional
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
3-ИШИШ.
4-ШИШИШШ.
5-LLLLLLLLI.
6-ИИ Ш.
59-Total de Procedimentos (R$)
60-Total de Taxas e Aluguéis (R$)
R$ 470,70
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
R$ 0,00
52-Conselho Profissional
53-Número no Conselho
54-UF
7-LLLLLLLLI.
8-LLLLLLLLI.
9-LLLLLLLLI.
10-LLLLLLLLI.
55-Código CBO
64-Total de Gases Medicinais (R$)
R$ 0,00
65-Total Geral (R$)
R$ 470,70
62-Total de OPME (R$)
63-Total de Medicamentos (R$)
R$ 0,00
61-Total de Materiais (R$)
R$ 0,00
67-Assinatura do Beneficiário qu Responsável
вида
R$ 0,00
66-Assinatura do Contratado
lustódio
04/11/2005 tuna oliza de o ustalia