Favor responder e trazer no dia do exame:
Nome: VITOR ORLANDO GAGLIARDS
Convênio:
AMIL
E-mail: GOVITOR D GRAIL.COM
Idade: 43 anos Peso atual: 92
CPF: SH.930.397-76
Data Nasc.:
kg.
Já foi anestesiado antes? (x) sim ( ) não.
Em caso positivo, quais as cirurgias e/ou os exames que fez sob
anestesia? PÉS PRONADOS
PÉS PRONADOS, RETIRADA PEDRA Rin
Teve alguma complicação anestésica? ( ) sim (X) não. Qual?
Por que seu médico pediu para fazer este exame?
ACOMPANHAMENTO ROTINA / HISTÓRICO FAMILIAR
Tem pressão alta? ( ) sim (x) não.
É diabético? ( ) sim (X) não.
Tem algum problema no coração? ( ) sim (x) não. Qual?
Tem bronquite? ( ) sim (x) não.
É fumante? ( ) sim (X) não.
Já teve pneumonia? ( ) sim () não.
Já teve tuberculose? ( ) sim (não.
Já teve hepatite? ( ) sim (x) não. Qual o tipo?
Já recebeu sangue alguma vez? ( ) sim (x) não.
Tem alergia a algum medicamento e/ou tipo de alimento?
(x) sim ( ) não. Qual?
CANARAO E
CHOCOLATE
Quais as medicações que o(a) Sr.(a) está fazendo uso atualmente?
É usuário de drogas ilícitas? ( ) sim (x) não. Qual?
Muito obrigado pelas suas informações. Elas serão confidenciais e
essenciais para que tudo transcorra da forma mais segura possível,
sendo anexadas ao seu prontuário durante o exame.
Qualquer dúvida adicional, esclareça no momento do seu exame
com o anestesista responsável.
Dr. Humberto Mello
Dra. Gisele Prazeres
Dra. Cláudia Biasi
Dra. Mônica Oddone
Dra. Letícia Caputti
Dra. Natila Ornellas
Dr. Fernando Giachini