amil
1-Registre ANS
326305
4-Data da Autortraçe
02/11/2025
Dados de Beneficiario
3-Nimere de Gels Principal
5-Senbs
EX2025020657942
8-Nemere de Carteirs
9- Validade de Carteirs
094222372
Dados do solicitente
13-Código wa operaders
268432
15-Nome de professional solicitante
Dadne da Solicitacho/Procedimentos ou tras Assistenciais Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
LU
10-Nome
MARILETE GUIMARAES DA SILVA FERRAZ
14-Nome do Contratado
JOAO BERNARDO VALLADARES
16-Conselho profissional
CRM
21-Cariter de Atendimento
1
22-Data da Solicitação
02/11/2025
23-Indicação Clinics
24-Tabels
01-22
25-Código de Procedimento ea item assistencial
41101014
26-Descrição
Rm-Cranio (Encéfalo)
02-1
03-LL
04-LL
05-U
Dados do contratado esecutante
29-Códigos Operadors
39140563
Dados de Atendimente
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Dats
1-MLM
2-U
3-LM-----
4-1
5-
30-Nome do Contratado
ASM-CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
6-Data de Validade da Senha
01/01/2026
89-Nome Social
2-N° Guía no Prestador 477762406seq001
7-Número da Gaia Atribuído pela Operadora
477762406
17-Número no Conselho
270341
18-UF
RJ
19-Código CBO
225112
20-Assinatura do Profissional Solicitante
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
37-Hora inicial
38-Hors final
39-Tabela 40- Código de Procedimento
41 - Descrição
LUU
a
:
22
41101014
LLU
Rm-Crânio (Encéfalo)
LU a :
LULU a L
a :
LUU
a:
LUшa : JL
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq Ref.
49-Grau part.
50-Código as Operadora/CPF
LLL
LL
U
LU
56-Data de realização de Procedimento em série
01-
02-
58-Observação/Justificativa
Pedido: 477762406
59- Total de Procedimentos (RS)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 02/11/2025 08:22:57
חחחחחחח
51-Nome do profissional
03-L
04-Ииш
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materiais (RS)
05-
06-JMLUJ
62- Total OPME (RS)
67 Ainatura do Beneficiário ou Responsável
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
42 - Qtde.
1.0
43 - Via
44-Tec.
45-Fator Red./
Acres.
C
LLU
LLU
LLU
LLU
ココココ
UI.UJ
U.U
U.UJ
L
LL
LLL
படப
LLL
Página: 1 de 1
52-Consciho
profissional
53-Número no Conselho
LU
LLU
LU
LLL
LU
LLL
LLL
LI
LLL
LL
LLU
07-LLLLLL
08-LLLL LLLL
63- Total de Medicamentos (RS)
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
46 - Valor Unitário (RS)
LLL
47-Valor total (RS)
படப LL
படப
படப
U.U
படட
LLL
חירח
חים
LU
படப
54-UF
பப
U
LU
33333
LLLLLLLU
09-LLLLL
10-LUVU
55-Código CBO
LLU
LLLL
LLU
LLLLL
64- Total de Gases medicinals (RS)
UUU
65-Total Geral (RS)
68- Assinatura do Contratado
Tiss-v4.01.00