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spiral®
ESTRADA DOS TRES RIOS
Fone: 2430-3770
Registro: 2799442
MEDISE MEDICINA DIAGNOSTICO E SERVICOS S.A.
- Interno
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
RIO DE JANEIRO
-Pos 13.
Leito: UE1
/RJ Data: 12/11/2025
Hora: 11:06
Clínica: CIRURGIA GERAL
Prontuário: 005359759 Convênio: 012/39 SUL AMERICA/567 EXATO EMPRESARIAL
Procedimentos Previstos:
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Nome
Nascimento: 19/07/1979
Endereço
Profissão: ASST FATURAME
Natural de:
: FERNANDA SANTOS DA SILVA
46 anos
Est.Civil: Solteiro
Ident.:
Telefone: 2122532841
Sexo: Feminino
Cor: Parda
CPF: 09234897706
Religião: CATOLICO
Cidade
: RUA PROFESSOR HENRIQUE COSTA
: RIO DE JANEIRO
Estado: RJ
,324
CEP: 22770233
Bairro: PECHINCHA
Filiação
Responssav: FERNANDA
Ident.Resp:
: ALDEMAR LUIZ DA SILVA e ILDETE SANTOS DA SILVA
Tel: (21) 2253-284 Profiss: ASST FATURAMENTO
CPF: 092.348.977-06
Conjuge:
Segurado : FERNANDA SANTOS DA SILVA
Telefone: (21) 2253-284
Ident. Seg:
CPF: 092.348.977-06
Matrícula: 545888880092932
Guia: 211637971
Validade: 13/11/2025
Senha: 5048445613
Intern. 12/11/2025
Médico: ACRYSIO PEIXOTO DE SOUZ
Prev. Saída: 13/11/2025
Observação: ELET ///SENHA: 5048445613 // 01 DIARI QUARTO ///ACOMP +CAFE //* COD: 30101565 // RECEP: ROBERTA
CONDIÇÕES GERAIS PARA ADMISSÃO E TRATAMENTO DO PACIENTE
Declaro serem verdadeiras minhas informações cadastrais acima prestadas.
Todo tratamento é sempre realizado sob a orientação de um ou mais médicos responsáveis. Ao ser
admitido para tratamento, o paciente consente com os exames radiográficos e laboratorias,
procedimentos clínicos, cirúrgicos, fisioterápicos ou outros serviços gerais ou específicos,
requisitados por seu (s) médico (s). Em situações de risco de vida iminente, mesmo sem autorização
expressa do paciente, poderá ser realizado todo e qualquer procedimento que possa, potencialmente,
diminuir o risco de morte.
Estou ciente que tenho o direito de recusar algum item de meu tratamento ou procedimento, desde que
tal decisão não implique risco de vida ou comprometimento significativo de minha evolução clínica.
Para tanto, existe formulário específico a ser preenchido e que deve ser solicitado pelo paciente.
A responsabilidade pelo pagamento das contas hospitalares é do paciente e/ou seu responsável. Quando o
paciente tiver direito a fontes pagadoras credenciadas pelo Hospital Rios D'or, as faturas serão
encaminhadas diretamente a essas instituições, cabendo ao paciente e/ou seu responsável as despesas
não cobertas de seu contrato. Quando, por qualquer motivo, houver, por parte dessas instituições,
recusa ao pagamento das contas hospitalares, essas serão repassadas integralmente aos paciente ou seus
representantes legais. O paciente deve verificar junto ao seu convênio ou seguro quais despesas
hospitalares serão ou não incluídas no seu plano.
RIO DE JANEIRO, 12 de Novembro de 2025.
Quand Santos de 500
Assinatura do Paciente
Testemunhas:
Recepção: ROBERTA.SALERNO
Assinatura do Responsável
Grau de Parentesco:
Nome Legivel:
Identidade:
FERNANDA SANTOS DA SILVA
Soc
Filiacao: ILDETE SANTOS DA SILVA
Nasc 19/07/1979-46a3m24d
SUL AMERICA/567 EXATO EMPRESARIA
Entrada: 12/11/2025 - Hora: 11:04
Pront: 005359759
Interno
2799442