amil
1-Numere da Gula Principal
5-Senha
EX2025020940705
08/11/2025
Des de Beneficiarie
-Numere da Carteirs
083116376
Dades de solicitante
13-Codigo na operadora
73111678
15-Nome do profesional solicitante
- Validade da Carteira
LIL
Dades da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitados
21-Caráter do Atendimento
1
22-Data da Solicitação
05/11/2025
24-Tabela
01-22
02-
03-
04-
05-
-LU
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
IVONILDO ENEAS DE OLIVEIRA
6-Data de Valldade da Senha
04/01/2026
89-Nome Social
2-19
7-Número da Guis Atribuido pela pers
478424616
14-Nome do Contratado
WALNEY DUARTE NASCIMENTO
16-Conselho profissional
CRM
17-Némero no Conselhe
408736
18-UP
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura de Prefissional Solicitante
23-Indicação Clinica
polipo sessil de colon sigmolde
Polipectomia De Cólon (Independente Do Número De Pólipos)
25-Código do Procedimente ou item assistencial
40202542
26-Descrição
Dades de contratado executante
29-Código na Operadora
10350845
Dados de Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
30-Nome de Contratado
GASTROVIEW
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
36-Data
1-டபட
2-LU
3-
5-
4-LLLL
37-Hora Inicial
38-Hora final
39 Tabela 40 - Código do Procedimento
40202542
L : a : 22
டப:ப a LULU
டப:ப்ப a ULL
LULU a :
டப:டப a LLLL
Identificação do(s) Profissional(s) Executante(s)
48-Seq.Ref
LL
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
படட
ப
56-Data de realização de Procedimento em série
01-ப
02-▬▬▬▬▬
58-Observação/Justificativa
Pedido: 478424616
59-Total de Procedimentos (RS)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 05/11/2025 16:07:30
03- LLL
04-
51-Nome do profissional
T
202180
20-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
9794026
91-Regime de atendimento
27-8
1.0
ப
92-Sadde Ocupacional
45-Fator Red./
41 Descrição
Polipectomia De Cólon (Independente Do Número
42-Qtde.
1.0
43-Vla
44-Tec.
Acresc
46-Valor Unitário (RS)
ட
الل
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
60 Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materials (RS)
ப
05 - /\/\_
06-______
62- Total OPMERS)
67-Ainutura de Beneficiarlo Responsável,
Página:-1-de 1-
ப.ப
பபப
U.U
பப
பட
52-Conselbo
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
07-LLLLLLL
08 - L\\\\\\
63- Total de Medicamentos (RS)
09 - L
10-
64 Total de Gases medicinals (RS)
65
68- Assinatura do Contratado