HOSPITAL ICARAÍ HCSG
ALICARA
Hospital & Clínica
São Gonçalo
NOME
FOLHA DE ANESTESIA
Paciente: 135973-FERNANDA RAMOS SETTE
42 ANOS
CLINICA MEDICA
NASC: 28/02/1983
ATEND: 29/10/2025-17:54:40
GRUPO AMIL BASICA
DATA
11/11/25
DATA DE NASCIMENTO
ALERGIA
SEXO
()M F
шафа
[ PROCEDIMENTO CIRÚRGICO: Virus
wia
Cirurgião: LEANDRO FARIA CRESPO
Cirurgia: COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECIS
Aviso: 95276.0
para colidow
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
REVISÃO DE SISTEMAS (CARDIOVASCULAR, RESPIRATÓRIO, RENAL, NERVOSO E OUTROS)
NDN
Atend: 911545.0
a
SINAIS VITAIS PA:
mmHg FC: bpm
FR:
irpm
Sat02:
%
TAX:
Dor:
ANESTESIAS PRÉVIAS
(SIM (NÃO
QUAIS?
CIRURGIAS PRÉVIAS
(SIM ()NÃO
QUAIS?
TABAGISMO?
ETÍLISMO?
( ) SIM (PNÃO
( ) SIM
NÃO
COMPLICAÇÕES ANESTÉSICAS
() SIM
NÃO
QUAIS?
HEMOTRANSFUSÃO PRÉVIA
( ) SIM
NÃO
NDN
ÚLTIMA INGESTÃO ORAL:
Joh
PESO: 164
PESCOÇO: NORMAL ( )CURTO
MEDICAMENTOS EM USO:
ESTADO MENTAL:
FLEXÃO/EXTENSÃO: (NORMAL ( )LIMITADA
NON
DENTES: ()CONSERVADOS ( )AUSENTES
( ) PRÓTESE
HT:
MALLAMPATI
CLASSE:
()及)()
HB:
OUTROS:
( )IV
MEDICAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA:
ANESTESIA REALIZADA:
INTERCORRÊNCIAS:
EXAMES:
0000
GLICOSE:
URÉIA:
ESTADO FÍSICO
ASA: 831 ( ) ( )|| ( )IV ( )V ( ) VI ( )E
PORTE ANESTÉSICO (MAIOR PREVISTO)
( )1
( )2()3 ( ) 4 ( )5
( )6 ( )7
( )8
EXAMES COMPLEMENTARES:
CREATININA:
SÓDIO:
TAP:
VIA:
Nich routand
Austenia
DOSE:
AVALIAÇÃO PÓS ANESTÉSICA
allada +
HORA:
CLORO:
POTÁSSIO:
PTT:
EFEITO:
As Block bilatural
() TRABALHO DE PARTO
G:
ATIVIDADE:
( ) BOLSA ROTA ( ) INDUÇÃO ( ) PARTO VAGINAL ( ) SULFATO DE MAGNÉSIO
P:
A:
ESCALA DE ALDRETE E KROULIK
2(MOVIMENTO VOLUNTÁRIO DE TODAS AS EXTREMIDADES
1( ) MOVIMENTO VOLUNTÁRIO DE DUAS EXTREMIDADES APENAS
0() INCAPAZ DE SE MOVER
CIRCULAÇÃO:
2( PA NORMAL OU ATÉ 20% MENOR QUE NO PRÉ-ANESTÉSICO
1( ) PA ENTRE 20% E 49% MENOR DO QUE NO PRÉ-ANESTÉSICO
0() PA EM 50% DO NÍVEL DO PRÉ-ANESTÉSICO
CONSCIÊNCIA:
2(TOTALMENTE DESPERTO
1) DESPERTA QUANDO CHAMADO
o() NÃO RESPONDE
SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO:
RESPIRAÇÃO:
IDADE GESTACIONAL:
2) RESPIRA PROFUNDAMENTE E TOSSE
1( ) DISPNÉIA, HIPOVENTILAÇÃO
o() APNÉIA
200) CAPAZ DE MANTER A SaO2>92% RESPIRANDO AR AMBIENTE
1(NECESSITA SUPLEMENTAÇÃO DE 02 PARA MANTER Sa02>90%
0() SATURA DE 02 <1% SI1O COM OXIGENIC SUPLEMENTAR
ANNIS SUPLEMENTAR anne
O PACIENTE SÓ
DEVE TER ALTA,
DO AMBIENTE
CIRÚRGICO,
QUANDO
A SOMA DOS
VALORES FOR
IGUAL OU MAIOR
QUE OITO (8).
TOTAL:
10
ALTA RPA:
SIM ()NÃO
HORA:
SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO
HORA DO NASCIMENTO:
O APARELHO DE ANESTESIA,
OS EQUIPAMENTOS
DE MONITORAÇÃO,
A MESA CIRÚRGICA,
O ASPIRADOR
E TODOS OS DISPOSITIVOS
NECESSÁRIOS A SEGURANÇA
DO ATO ANESTÉSICO
FORAM PREVIAMENTE TESTADOS.
ANESTESIOLOGISTA RESPONSÁVEL
PALO TODA C. SOARES
MEDICO ANESTESIOLOGISTA
CRM 52 76350-0
Assinatura e Carimbo
A