DE DOR
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSIC
INFORMAÇÕES GERAIS
HELLO PERAZIO
NSocial:
Naso 16/03/1959 Idade: 66a7m
Filineng JURANDY MAURICIO PERAZIO
Ent: 13/11/2025 Hora. :07:06
SAUDE CAIXA/CAIXA ECONO
Prent 909007861
H981109
Sexo: M
Lalto: 319
DIAGNÓSTICO PRÉ-OPERATÓRIO:
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CIRURGIA/PROCEDIMENTO PROPOSTO:
411
TÉCNICA PROPOSTA:
S.
PLANEJAMENTO ANESTÉSICO
TÉCNICA ALTERNATIVA:
ANALGESIA PÓS OPERATÓRIA PROPOSTA:
Endovenosa ☐ Oral ☐ Bloqueio do Neuroeixo ☐ PCA ☐ Não se aplica
SUGESTÃO PARA ANALGESIA:
ASA: ☐ ☐ ☐ || ☐ III
Emergência? □ Sim
□ IV V VI
Não
AVALIAÇÕES
MALLAMPATI:
História de via aérea difícil?
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Sim Não
Sim
PREVISTA NECESSIDADE DE HEMOTRANSFUSÃO (RISCO DE PERDA DE SANGUE)? Não
Se SIM, reserva de sangue realizada? □ Sim ☐ Não → realizar antes do procedimento!
HISTÓRICO DE NÁUSEAS E VÔMITOS NO PÓS OPERATÓRIO?
☐ Sim Não
ALERGIAS? Não ☐ Sim, qual?
USO DE MEDICAMENTOS? ☐ Sim ☐ Não
Hipoglicemiantes Anticoagulantes
Anticonvulsivantes
□ Outros:
Antidepressivos
HISTÓRICO FAMILIAR PROBLEMAS ANESTÉSICOS?
☐ Sim ☑Não
Cirurgia/Anestesia prévia? ☐ Não Sim, qual?
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Tank Su
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HÁBITOS SOCIAIS? Sim ☐ Não
□ Antiagregantes
Antihipertensivos
Tabaco:
Outros
_cigarros/dia
☐ Não se aplica
□ Álcool
Drogas
extuesh
GS
45 mu
EXAME FÍSICO
CARDIOCIRCULATÓRIO:
□ SEM ALTERAÇÕES
Hipertensão arterial
□ Angina/Coronariopatia
IAM prévio
ICC
Arritmia
Valvulopatia
Aneurisma de Aorta
TVP/Embolia Pulmonar
Outros:
NEUROLÓGICO:
SEM ALTERAÇÕES
Convulsões
☐ Cefaleia
□ AVC
Lesão Medular
Dormência/fraqueza muscular
PIC
□ Demência/Doença Psiquiátrica
Outros:
GASTROINTESTINAL/HEPÁTICO:
SEM ALTERAÇÕES
Refluxo Gastro-esofágico
☐ Gastrite/Úlcera péptica
Hérnia de Hiato
Obstrução Intestinal
Hepatite_
Icterícia
Cirrose Hepática
Outros:
RESPIRATORIO:
SEM ALTERAÇÕES
Derrame Pleural
Congestão pulmonar
Dependência 02
IVAS/Pneumonia recente
□ Expectoração
Apneia do Sono
□ DPOC
□ Asma/Bronquite
Tuberculose prévia
□ Outros:
HEMATOLÓGICO:
SEM ALTERAÇÕES
Anemia
Plaquetopenia
Coagulopatia
Transfusão Prévia
Outros:
GRAVIDEZ:
✓ NÃO SE APLICA
☐ Negativo
Positivo
Idade Gestacional:
RENAL:
SEM ALTERAÇÕES
Doença Renal Crônica
Insuficiência Renal Aguda
Diálise
Outros:
ENDOCRINO:
✓ SEM ALTERAÇÕES
Diabetes - Tipo:_
Patologias da Tireóide
Dislipidemia
INFECCIOSO:
NÃO SE APLICA
HIV
Outros:
CÂNCER:
✓ NÃO SE APLICA
Local:
Quimioterapia
□ Radioterapia
MUSCULO ESQUELÉTICO:
SEM ALTERAÇÕES
Dor lombar
☐ Atrofia muscular
Artrite
□ Outros:
☐ Outros:
Obesidade
□ Outros:
Peso: 1 kg PA: 12.11.
FC:
FR: L
T(°C): 7/4
SPO2:
SINAIS
VITAIS:
Altura?^
DOR:
DEVA
DENV
□PAINAD
BPS
Hb:
Na:
Ht:
K:
Plaq:
Glicemia:
EXAMES
□não se
aplica
Imagens:
11
7
30
Niterói
Hora:
CLEMENS OHSE
Anestesiologist
CRM 52-92920-4
Carimbo/Rúbrica do Anestesista