iDello
amil
1-Registre ANS
326305
4- Data de Autortens
02/10/2025
Dedos do Benedeterio
7- Nemere de Cartera
881547859
50-Nome Soch
Nomers in Call Pri
CURS
202500587413
NO
18:20' — 196
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
10-Nome
ELIANE BRAGA COUTO GABRIG
Dados do Contratedo Soffeftante
12-Codigo na Operadorn
10062696
14-Nome do profissional solicitante
KARIN TOLEDO DE OLIVEIRA
Dedes de Hospital/Local Solicitado/Dedos de Internação
19-Codigo na Operadora/CNPJ
10062696
SUTHE
01/12/2025
13-Nome do contratado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
15-Conselho profissional
6
16-Número no Conselho
692468
2-NF Guía no Prestador
472850796seq001
Асенителений в
17-UP
RJ
14-Cidige Cary
225265
20-Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
21-Data sugerida para internação
10/10/2025
22-Caráter do Atendimento
23-Tipo de Internação
24-Regime de Internação
25 - Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
0
N
28-Indicação Clinica
LESOES PALPEBRAIS EM AMBOS OS OLHOS
27-Previsão de uso de quimioterapies
N
30-CID 10 (2) (Opcional)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
31 CID 10 (3) (Opcional)
32 CID 10 (4) (Opcional)
9
Pálpebra - Reconstrução Parcial (Com Ou Sem Ressecção De Tumor)
37-Qtde Solic
2.0
38-Qtde Aut
2.0
29-CID 10 Principal (Opcional)
H02
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30301165
36-Descrição
2-
3 4
5
сл
6
1
I
I
7
8-
9-
10-
11-
12-
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
10/10/2025
40-Qtde. Diarias Autorizadas
0
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
10062696
43-Nome do Hospital / Local Autorizado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
45-Observações/Justificativa
Pedido: 472850796
46-Data da Solicitação
02/10/2025
Impresso em 13/11/2025 18:18:24
EEEEE
E E E E E E E E E E E
41-Tipo da Acomodação Autorizada
12
44-Código CNES
3114252
Tiss-v4.01.00
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
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