amil
1- Registro ANS
326305
4- Data da Autorização
01/10/2025
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
092902055
50-Nome Social
3-Número da Guia Principal
LLLLLL
5-Senha
202500584673
10 Nome
ARIANE JOAQUIM FERREIRA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
69423105
14 Nome do profissional solicitante
Dados do Hospital/Local Solicitado/ Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
73309745
22-Caráter Atendimento
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
13-Nome do contratado
6- Data de Validade da Senha
30/11/2025
RUY GOMES NETO
2 N° Guia no Prestador.
470996327seq001
8-Validade da Carteira
|----------|--|--|--|
9- Atendimento a RN
IN
15 Conselho profissional
16- Número no Conselho
1903680
17-UF
RJ
18-Código CBO
225215
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
AMIL HOSPITAL PASTEUR
21-Data sugerida para internação
31/10/2025
23-Tipo de Internação
24-Regime de Internação
25-Otde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
2
N
28- Indicação Clinica
Neopl comp incerto/desconh gland endocrinas
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
29 CID 10 Principal (Opcional)
D44
30 CID 10 (2) (Opcional)
LLLLI
31 CID 10 (3) (Opcional)
LLLLI
32-CID 10 (4) (Opcional)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
LLLLI
9
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30213053
36-Descrição
Tireoidectomia Total
37-Qtde Solic
1.0
38-Qtde Aut
1.0
2-22
30212057
Esvaziamento Cervical Seletivo (Especificar O Lado).
2.0
3-22
20202040
Monitorização Neurofisiológica Intra-Operatória
1.0
219
2.0
1.0
4-L-L-1
LLLLLLLLLLLL
LL-LI
5-
L-L-L-I
L-L-L-I
6-----
L-L-L-I
L-L-L-I
7-LL-I
L-L-L-I
L-L-L-I
8 LLI
L-L-L-
L_L_L_I
9-L-L-1
L
L-LL-I
LLL
10-LL-I
L
LL-LI
L-L-LI
11-LL-
LLLLLLLL
L-LL-I
L-L-L-I
12-LL-I
LLLLLLLL_I
L-LL-I
L-L-L-I
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
31/10/2025
40-Qtde. Diarias Autorizadas
42-Código na Operadora/CNPJ autorizado
73309745
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
AMIL HOSPITAL PASTEUR
45-Observações/Justificativa
41-Tipo da Acomodação Autorizada
31
44-Código CNES
7421710
Pedido: 470996327 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. ELETIVO SEQ. 1 CÓDIGOS APROVADOS MATERIAL AUTORIZADO CUSTO OPERADORA: 01 PINÇA SELADORA HARMONIC 9CM 01 SISTEMA PARA
MONITORIZAÇÃO-DIRECIONAR PARA VITORIA HOSPITALAR/NOVA MEDICAL/LTDM // JOHNSON / MEDTRONIC / INOMED/NEUROTECNOLOGIA/ODHONEm continuidade à Resolução Normativa 305/2012 da ANS, informamos
que a partir de 23/08/2014 será implantada a tabela TUSS de codificação para Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME).
46-Data da Solicitação
22/09/2025
Impresso em 01/10/2025 11:22:53
47- Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49- Assinatura do Responsável pela Autorização
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Tiss - v4.01.00