amil
fácil
1-Registro ANS
355097
4-Data da Autoriasção
12/11/2025
Dados do Beneficiario
8-Numero da Carteira
089121450
Dados do solicitente
13-Código na operadora
578484
15-Nome do profissional solicitante
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL. / SERVIÇO AUXILIAR
2- N° Guia no Prestador 479473268seq001
D. have. 05/09/197 DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
3-Número da Guia Principal
S-Senha
EX2025021415675
9-Validade da Curteira
Dados do Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
10-Nome
ANDREA RIBEIRO DA SILVA
(21
6-Data de Validade da Senha
11/01/2026
89-Nome Social
7-Número da Gula Atribuído pela Operadora
479473268
14-Nome do Contratado
DIEGO SANTANA PORCARI DIAS
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
948454
18-UP
RJ
19-Códign CBO
225225
20-Assinatura do Profissional Solicitante
21-Cariter do Atendimento
22-Data da Salicitação
12/11/2025
23-Indicação Clinica
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimiento ou Item assistencial
40202666
26-Descrição
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
02-LL
03-L
04-L
05-L
Dados do contratado executant:
29-Código na Operadora
10364102
Dados do Atendiments
32-Tipo de Atendimento
05
Dados di Execução Procedimentos e Exames Realize dos
30-Nome do Contratado
SKOPIA SERVICOS MEDICOS
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimenta
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
7585128
91-Regime de atendimento
12-Atendimento RN
N
17-Qtde.Sollc.
1.0
18-Qede.Aut
1.0
92-Saúde Ocupacional
36-Datu
37-Hora inicial
38-Hora final
1-LLLLL
La L
39-Tabelu 40-Código do Procedimento
22
40202666
45-Fator Red./
41 - Descrição
42 - Qrde.
43-Via
A4-Tec.
46-Valur Unitária (R$)
47-Valor total (RS)
Acresc.
Colonoscopia Com Blópsia E/Ou Citologia
1.0
பப
2-LLLL
LLLL
a LUL
3-LLL
LLLL
a LUL
LLL
L
J.J
பப
4-LLLLLLLL
LLLL
LLL
ப
5-LU
டப
ப
டப
Identificação dots) trofissional is) Executrate(s)
48-Seq.Ref.
49-Grau part. 30-Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
51-Conselh
profissional
53-Número no Conselhe
54-UF
55-Código CBO
56-Data de realização de Procedimento evi série
01-LUM
02-LUM
58-Observação/Justificativa
Pedido: 479473268
59- Total de Procedimentos (RS)
03-LLLL
04-LLLL
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
06. பபLLLLL
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materials (RS)
62-Total OPME (RS)
66- Assinatura de Responsável pela Autorização
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Impresso em 12/11/2025 09:29:40
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LL
L
LL
07-LLLL
08-LLLL
09-LLM
10-LLL
63- Total de Medicamentos (RS)
68-Assinatura da Contratado
64-Total de Gases medicinais (
Dra. Bruna
Anestesiologist
CRM 52 0164959-3
RQE 50054
65. Total Geral (RS)
Tiss-v4.01.00