HOSPITAL
BALBINO
Nome
REINALDO FERNANDES MAURICIO
Nome Social
Filiacao: MANOELA FERNANDES MAURICIO
Nasc.: 05/02/1976 - 49 anos
-
Sexo: M
Regi :5024146 Pront: 000420134
Entrada: 07/11/2025 -22:14 Leito:212
Conv. : BRADESCO SAUDE/IDEAL I AP
5024146
TERMO DE CIÊNCIA E CONSENTIMENTO INFORMADO PARA ANESTESIA, SEDAÇÃO OU
ACOMPANHAMENTO DO SERVIÇO DE ANESTESIA
7. O que pode acontecer se não realizar o procedimento:
No caso da não realização da anestesia, o procedimento proposto pode não ser realizado.
8 - O que esperar na recuperação do procedimento: Após a anestesia o paciente é mantido monitorizado pelo tempo determinado pelo
anestesiologista até a recuperação da anestesia e o alívio de qualquer eventual sintoma.
Sintomas mais comuns que podem ocorrer no período pós-anestésico:
Sonolência
°
"
Frio Tremores Impossibilidade de mover algum membro [em anestesia regional) Pacientes com maior risco ou que
realizaram procedimentos de alta complexidade podem ser encaminhados para unidades de maior vigilância como Unidade de Terapia
Intensiva [UTI) Dor Náusea e vômito Coceira (devido ao uso de medicações opioides para dor)
lica
17
- Autorizo a anestesia ou sedação conforme assinalado acima, que será realizada pelo(a) Dr(a).
ou outro médico devidamente habilitado para realização do procedimento
do lado:
Banca
Ciki 524525
Direito Esquerdo Bilateral
Múltiplos niveis Múltiplas estruturas
+ Não aplicável
10 - A proposta do procedimento anestésico/sedação a que serei submetido(a). seus benefícios, riscos, complicações potenciais, taxas de
¡ucesso e alternativas me foram explicadas claramente. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas satisfatoriamente.
Entendo que não exista garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos.
1 - Autorizo qualquer outro procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia, incluindo transfusão de sangue e hemocomponentes, em
ituações imprevistas que possam ocorrer e necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos.
-
2 Confirmo que recebi, li, compreendi e concordo com os itens acima referidos e apesar de ter entendido as explicações que me foram
restadas, de terem sido esclarecidas todas as dúvidas e estando plenamente satisfeito(a) com as informações recebidas, reservo-me o
ireito de revogar este consentimento antes que o(s) procedimento(s) objetivo deste documento se realize(m).
Paciente Responsável
Nome legível:_
Grau de parentesco (quando responsável):
Rio de Janeiro. 10/11/25
Hore: 11430
Assinatura:
Identidade N°
DEVE SER PREENCHIDO PELO MÉDICO
xpliquei todo o procedimento, anestésico/sedativo ao paciente acima identificado, ou a seu responsável, sobre os benefícios, riscos e
Iternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmo. De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou seu
esponsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado.
ome do médico
Assinatura
CRM
PREENCHIDO PELOS MÉDICOS EM CASO DE EMERGÊNCIA
Raciente impossibilitado de assinar e/ou responsável ausente, feito contato verbal com o paciente e/ou responsável e obtido
insentimento para o procedimento proposto.
¡Não foi possível a coleta deste termo de consentimento informado por tratar-se de situação de EMERGÊNCIA. Nestas situações de
nergência, dois médicos deverão assinar abaixo.
ɔ de Janeiro 10, 11,25
Médico, ORM
REVOGAÇÃO: RJ.
muinda Ba
fica
Médico, CAM
(Paciente) ou (Representante Responsável Lagal]
Armina Baffice
dica
CRM 52.4532