Bradesco
Seguros
2-N' Gula no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1-Registro ANS
005711
4-Data da Autorização
25/09/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
774589025321000
50-Nome Social
3-Número da Gula Atribuido pela Operadora
124388288
5-Sanha
JRPJFB1
10-Nome
MARIO FERREIRA BOTELHO
Dados do Contratado Bolicitante
12-Código na Operadora
421910
6-Data de Valdade da Senha
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
13-Nome do Contratado
HOSPITAL SAO LUCAS
15-Conselho Profissional
CRM
18-Número do Conselho
52391613
17-UF
RJ
18-Código CBO
296 MEDICO EM
14 - Nome do Profissional Solicitante
LIETE MARTHA CAMARA
Dados do Hospital/Local Solicitado? Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
421910
22 - Caráter do
ELETIVO
23-Tipo de
2
20- Nome do Hospital Local Solicitado
HOSPITAL SAO LUCAS
21-Data Sugerida para Internação (Real)
13/11/2025
24-Regime de Internação
HOSPITAL-DIA
25-Qtde, Diárias
26-Previsão de uso de OPME
27-Provisão de uso de Quimioterápico
0
28-Indicação Clinica
DN:: DC: DA:: :: P:; GR:; A:; UTE: N; RV: N; OBS: MMCONSULTORIO-
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33-Indicação do Acidente (acidente ou doença
Procedimentos ou flene Assistencials Adicionals
34-Tabela
10
16
35-Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
40201082
COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA
40202038
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA C/BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão
13/11/2025
42-Código na Operadora/CNPJ autorizado
40-Qtde. Diárias Autorizadas
41-Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
37-Qtde. Solic
38-Qtde. Aut.
44-Código CNES
45-Observação/Justificativa
-ADM(REDE NACIONAL PLUS (30)-PL EMPRESARIAL) MED(AUTORIZADO INTEGRAL. PROCEDIMENTOS E OPMES AUTORIZADOS CONFORME SOLICITAÇÃO MÉDICA.
) FIN(c/acomp)
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48 sinatura do Beng ciano ou Response
48-Data da Solicitação
25/09/2025
Atura do Bene inna dowo
ane Furmina dotillo
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 25/09/2025 18:05