amil
1- Registro ANS
326305
3-Número da Guia Principal
4-Data da Autorização 5-Senha
02/10/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
092996493
50-Nome Social
202500587079
10-Nome
ANA LAURA SALVADOR DA SILVA MARTINS
Dados do Contratado Solicitante
12- Código na Operadora
10488669
14 Nome do profissional solicitante
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
10415246
22-Caráter do Atendimento
1
28-Indicação Clínica
SINÉQUIA
23-Tipo de Internação
2
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
13 Nome do contratado
6-Data de Validade da Senha
01/12/2025
2-No Guia no Prestador
472799450seq001
8- Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
N
CHRISTIAN CAMPOS FERREIRA
15-Conselho profissional
6
16 Número no Conselho
52619250
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
PRONIL CASA DE SAUDE E PRONTO SOCORRO INFANTIL
24-Regime de Internação
2
17-UF
RJ
18-Código CBO
225230
21-Data sugerida para internação
13/11/2025
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
0
N
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29 - CID 10 Principal (Opcional)
Q52
30-CID 10 (2) (Opcional)
31 CID 10 (3) (Opcional)
32 - CID 10 (4) (Opcional)
9
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
2-|_|
3.
4
5.
-
6.
7.
8.
9
10-
11-
12-|_||
Dados da Autorização
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
31301096
36-Descrição
Hipertrofia Dos Pequenos Lábios - Correção Cirúrgica
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
13/11/2025
40-Qtde. Diarias Autorizadas
0
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
10415246
43-Nome do Hospital / Local Autorizado
PRONIL CASA DE SAUDE E PRONTO SOCORRO INFANTIL
37-Qtde Solic
1.0
ட
38-Qtde Aut
1.0
டட
41-Tipo da Acomodação Autorizada
31
44-Código CNES
3024032
EEEEEEEEE
45 - Observações / Justificativa
problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com a token.
Pedido: 472799450 Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar
46-Data da Solicitação
02/10/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
Impresso em 13/11/2025 07:32:39
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Tiss-v4.01.00