J
SulAmérica
Para preenchimento dos campos sombreados, consultar o Manual de Orientação ao Prestador.
1- Registro ANS
3 - Número da Guia Principal
4 Data da Autorização
Dados do Beneficiário
8- Número da Carteira
Dados do Solicitante
13 Código na Operadora
15 Nome do Profissional Solicitante
5-Senha
2- N° Gula no Prestador
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
6 Data de Validade da Senha
7- Número da Guia Atribuido pela Operadora
72/
9 Validade da Carteira
10- Nome
Nivercino Romeo ofientes
14- Nome do Contratado
16-Conselho 17- Número no Conselho
Profissional
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
21-Carater do 22 - Data da Solicitação
Atendimento
23- Indicação Clínica
LL J/L
J/L
I
JANSSST
24-Tabela 25- Código do Procedimento
26 - Descrição
ou Item Assistencial
1-
2-
13-
300
4-
5-
Cimangio colorario grafic
1070
Dados do Contratado Executante
29 Código na Operadora
30- Nome do Contratado
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento 33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código de Procedimento 41-Descrição
1-
L
2-
LL
3-
J/L
4-L
J/L
5
T
a
J/L
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq.Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF
50-Nome do Profissional
J/L
J/L
56- Data de Realização de Procedimentos em Série
1-L
57- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
L
2-L
3-L
4-
5-
_/L
J/L
J/L
J/L
L J/L
6-L
J/L
I
58 Observação / Justificativa
59 Total de Procedimentos (R$)
L
60 Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 Total de Materiais (R$)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
0053.0062.0897 Padrão TISS 3.01.002
1ª Via Empresa (Via Branca)
2ª Via Referenciado (Via Azul)
J/L
11 Cartão Nacional de Saúde
12-Atendimento a RN
18 UF 19 Código CBO
20 Assinatura do Profissional Solicitante
CRM
27-Qtde. Solici. 28-Qtde. Aut.
=
31 Código CNES
42-Qtde.
43-Via 44-Tec. 45-Fator Red./Acresc. 46-Valor Unitário (R$)
47-Valor Total(R$)
I
☐ 1
L
L.L
52-Conselho 53-Número no Conselho
Profissional
7- L
J/L
I
8-
J/LI
J/L
1
54-UF 55-Código CBO
9- L
10-1
J/L
1 J/L
I
L
I
JA
I
L
62 Total de OPME (R$)
63 Total de Medicamentos (R$)
64 Total de Gases Medicinais (R$)
65 Total Geral (R$)
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
68-Assinatura do Contratado