bradesco
saúde
1 - Registro ANS
005711
4 Data da Autorizacao
10/11/2025
Dados Beneficiario
8 - Numero da Carteira
952730009461012
Dados do Solicitante
13-Codigo na Operadora
246220
15- Nome do Profissional Solicitante
3- Numero da Guia Principal
5-Senha
J7UD9P0
Dados da Solicitacao / Procedimentos e Exames Solicitados
21 Carater do Atendimento
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
6 Data Validade da Senha
7- Numero da Guía Atribuido pela Operadora
9 Validade da Carteira
10 - Nome
ISA DE MENEZES COSTA
14 - Nome do Contratado
HOSP. OFTALMOLOGICO STA. BEATRIZ LTDA.
16 - Conselho Profissional
CRM
2- Nº Guia no Prestador
1653995558
17 - Numero no Conselho
52518824
18 - UF
RJ
19 Codigo CBO
225265
22 Data da Solicitacao
23 Indicacao Clinica
10/11/2025 13:09
EDEMA MACULAR DIABÉTICO EM OLHO ESQUERDO
Eletiva
24-Tabela
22
25-Codigo do Procedimento
30307147
Dados do Contratado Executante
29 Codigo na Operadora
246220
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
2
26-Descricao
TTO OCULAR QUIMIOT ANTI-ANGIOG. PROGR 24 MESES
30 Nome do Contratado
HOSP. OFTALMOLOGICO STA. BEATRIZ LTDA.
Dados da Execucao/ Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
37-Hora Inicial
38-Hora Final
Identificacao do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref
49-Grau Part.
33 Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9 Não Acidentes
39-Tabela
40-Codigo do Procedimento
50-Codigo na Operadora/CPF
51-Nome do Profissional
56-Data de Realizacao de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
1-
2-
58-Observacao / Justificativa
59 Total de Procedimentos (R$)
66 Assinatura do Responsavel pela Autorizacao
3-
4-
41-Descricao
61 Total de Materiais (R$)
60 Total de Taxas e Aluguéis (R$)
34 Tipo de Consulta
35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
5-
6-
42-Qtde.
43-Via
44-Tec
7-
8-
12-Atendimento a RN
N
20 Assinatura do Profissional Solicitante
90 Indicador de Cobertura Especial
27-Qt. Solic.
28-Qt. Autoriz.
1
1
91 Regime de Atendimento
01
92 Saúde ocupacional
31 Codigo CNES
0012610
45-Fator Red/Acresc
46-Valor Total- A$
52-Conselho Profissional
53-Numero no Conselho
54-UF
55-Codigo CBO
62- Total de OPME (R$)
63 Total de Medicamentos (R$)
67 - Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
9-
10-
64 Total de Gases Medicinais (R$)
65 Total Geral (R$)
68 Assinatura do Contratado
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