amil
1 - Registro ANS
326305
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
087833029
8 - Nome
ISA BERNARDINA FARINON
Dados do Profissional Solicitante
9 - Nome do profissional solicitante
Gilberto Daniel Luz
Dados da Cirurgia
12 - Justificativa Técnica
3 - Número da Gula Referenciada
29 Nome Social
ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES E
MATERIAIS ESPECIAIS - OPME
4 - Senha
202500631483
5- Data da da Autorização
27/10/2025
10 - Telefone
2134441212
2 - N° Guia no Prestador 474065055-1
6 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
474065055
11 - E-mail
autorizacao@hsamaritano.com.br
OPME Solicitadas
13- Tabela
14- Código do Material
21- Registro ANVISA do Material
1-19
74973487
15- Descrição
16-Opção
17- Qtde. Solicitada
18- Valor Unitário Solicitado
19- Qtde. Autorizada
20- Valor Unitário Autorizado
22- Referência do material no fabricante
23- N° Autorização de Funcionamento
Injetor de Cimento 10 Unidade Caixa
1.0
80044680348
00506905200
2-00
192647258
Lâmina Oscilante Flat Sy 90 x 25 x 1,19 mm
1.0
80044680321
25090119AF1
3 - 19
74973681
Preparação do Osso Femoral 10 Unidades
80044680348
00504905510
4-00
19370653
Parafuso Guia Do Escareador
1.0
10
80044680476
110040300
5-00
19297461
Sistema De Lavagem Pulsavac Plus
1.0
10
211,82
350,00
1.0
560,00
1
639,14
1
873,60
1
211,82
1
350,00
560,00
639,14
873,60
80044680341
00515048200
6-19
72466642
CIMENTO OSSEO HI-FATIGUE COM GENTAMICINA - 00-1121-140-01 CIMENTO OSSEO HI-FATIG 1
2.0
0,00
2
480,00
80044680250
24 - Especificação do Material
25 - Observações / Justificativa
MATERIAIS AUTORIZADOS CUSTO OPERADORA: 01 LAMINA DE SERRA OSCILANTE | 02 CIMENTO OSSEO COM ANTIBIOTICO | 01 INJETOR DE CIMENTO | 02 PARAFUSO DE BLOQUEIO 4.5MM GLENOIDAL | 02 PARAFUSO CORTICAL 4.5MM GLENOIDAL | 01 PULSAVAC | 01 HASTE MINI STAND | 01 PARAFUSO CENTRAL 6.5MM
GLENOIDAL | 01 PLUG INTRAMEDULAR | 01 GLENOSFERA REVERSA | 01 BASE MINI TRAY BASE UMERAL | 04 FIOS MAXBRAID | 01 LIBER REVERSO UMERAL | 01 MINI BASE GLENOIDAL 25MM REVERSA DE AUMENTO Fornecedor: WM - RJ
26 - Data da Solicitação
10/10/2025
Impresso em 27/10/2025 11:33:08
27- Assinatura do Profissional Solicitante
28- Assinatura do Responsável pela Autorização
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