amil _
1- Registro ANS
326305
4- Data da Autorização
14/10/2025
Dados de Beneficiário
8-Número da Carteirs
111893674
3-Número da Guia Principal
5-Seaha
EX2025019248730
9-Validade da Carteira
Dados de solicitante
13- Código na operadora
322620
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
VANIA DE FARIAS POTIGUARA
6-Data de Validade da Seaha
13/12/2025
89-Name Social
2- N° Guía no Prestador 474606994seq001
7-Número da Gula Atribuido pela Operadors
474606994
14-Nome do Contratado
ABILIO MOURA CARDOSO LOPES
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselbo
812641
18-UF
RJ
19-Código CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Sollicitante
15-Nome de profissional solicitante
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados en
23-Indicação Clinica
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
21-Caráter de Atendimento
22-Data da Solicitação
14/10/2025
24-Tabela
01-22
02-
03-
04-
05-L
25-Código de Procedimento ou item assistencial
40202615
26-Descrição
Dados de contratado executante
29-Código na Operadora
39140563
Dados do Atendimento N
32-Tipo de Atradimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data
1 - LIMUN
2-
3-
30-Nome do Contratado
ASM - CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde Solic
1.0
28-Qede Aut
1.0
92-Sadde Ocupacional
45-Fator Red./
37 - Hora inicial
ULU
✓
38 - Hora final 39-Tabela 40- Código do Procedimento
a U:LU 22
40202615
a w
41 - Descrição
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E Teste
42-Qide.
1.0
43 - Via
+4-Tec.
46 - Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
Acres.
U.U
ப
ப
4-\\\\
5 - LIMI
Identificação do(s) Profissionalis) Executante(s)
48-Seq. Ref.
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
51 - Nome do profissional
56 - Datu de realização de Procedimento em série
01-டபட
02-LUU
58- Observação/Justificativa
Pedido: 474606994
03 - டபட
04-LUM
59-Toral de Procedimentos (RS)
60- Total de Tazas e aluguéis (RS)
.UU
பLப
66- Assinatura de Responsável pela Autorização
Impresso em 05/11/2025 07:34:49
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05.பட்ட
06-டபட
61-Total de Materials (RS)
ப
62- Total OPME (RS)
6. As Unitura de Reficiarion Resilias Poligua
mad
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07-
08-டபட
52-Conselhe
profissional
Total de Medicamentas (RS)
பப
U.L
53-Número no Conselho
L
54-LF
55-Código CBO
68- Assinatura de Contratado
09-L
10-
Total de Gases medkinsh (RS)
Total Geral (RS)
ப
Tiss - v4.01.00