2 - Folha de Rosto
RUA SANTO AMARO 80 GLÓRIA - RIO DE JANEIRO / RJ
FONE: 3262-2000
stro:
P
Jário:
Pro
1217612
000078857
GLÓRIA DOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
INTERNO
Convênio:
Leito:
ESP06
SUL AMERICA/ 545-EXATO
HISTEROSCOPIA CIRURGICA P/ BIOPSIA
imentos Previstos: 31303170
Clínica:
CIRURGIA GERAL
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
DATA:
HORA:
07/11/2025
01:42:41
Nome
Nome Social:
: FERNANDA ALMEIDA ROZENDO
Celular: 21970243666
Nascimento: 05/08/1977 48a 3m 2
Telefone:
Sexo:
FEMININO
08102369744
Cor: BRANCA
CPF:
Profissão
:
Ident.:
Natural de :
RIO DE JANEIRO
Est.Civil: OUTROS
Endereço
:
RUA SAO FABIAO, 28
Cidade
:
RIO DE JANEIRO
Estado: RJ
Filiação
Responsav:
MANOEL ANTONIO ROZENDO e MARLEIDE ALMEIDA ROZENDO
FERNANDA ALMEIDA ROZENDO
Ident. Resp:
Segurado
:
FERNANDA ALMEIDA ROZENDO
Ident. Seg
:
Matrícula
:
54588888016061040020
Intern.
:
07/11/2025
Telefone:
CPF:
Guia:
Telefone:
CPF:
00270897
Médico:
081.023.697-44
Bairro:
CEP:
Conjuge :
Grau Parentesco :
081.023.697-44
IRAJA
21361440
Senha:
Validade:
07/11/2025
RENATA BASTOS MEDEIROS E SOUZA R
MEDICA
Observação: aut 1 diaria // com acomp cortesia // sem ref // acomod enfermaria
Prev.Saída 08/11/2025
5047360805
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita (m) e autoriza (m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo
pagamento dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo
Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente,
inexistindo entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na
conta hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente
e/ou responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato,
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
pelo convênio.
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial, o
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável,
praticando os preços da tabela própria.