SAÚDE
CAIXA
egistro ANS
GUIA DE SOLICITAÇÃO 2. No Guia no Prestador
3- Número da Guia Atribuido pela Operadora
DE INTERNAÇÃO
1292 - 4
ata da Autorização
30/10/2025
os do Beneficiário
úmero da Carteira
100039054020770
Home Social
71594500
Nome
HELIO PERAZIO
os do contratado Solicitante
Código na Operadora
0145502000171
Nome do Profissional Solicitante
5. Sonha
715945009
os do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
Código na Operadora/CNPJ
0145502000171
Validade da Cartela
25/04/2028
13 Nome do Contratado
HOSPITAL FLUMINENSE S.A (NITEROI DOR)
15. Conselho
Profissional
16. Número no Conselho
20 Nomado Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL FLUMINENSES.A (NITEROI DOR)
p.1
71594500
6. Data de Validade da Senha
14/12/2025
9.Atendimento a RN
N
700400910817643
17-UF
18.Código CBO
225165
21 Data sugerida para internaçã
Caráter do Atendimento 23-Tipo de internação 24 - Regime de internação 25.Qtde. Diárias Solicitadas 26 Previsão de uso de OPME 27 - Previsão de uso de quimioterápico
1
2
2
0
N
N
Indicação Clinica
ASTREIO CCR
CID 10 Principal 30- CID 10 (2) (Opcional) 31 CID 10 (3) (Opcional)
cional)
32 - CID 10 (4) (Opcional)
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
cedimentos Solicitados
-Tabela 35- Código do Procedimento 36-Descrição
22
4.02.01.082
22
22
85056006
4.02.02.615
Os da Autorização
Colonoscopia (inclui a retos sigmoidoscopia)
DAY CLINIC
Endoscopia digestiva alta com blópsia e teste
37-Qude Solic 38- Qtde Aut
[Exames SADT]
[Diárias]
1
1
[Exames SADT]
Data Provável da Admissão Hospitalar
40-Qtde. Diarias Autorizadas
41-Tipo da Acomodação Autorizada
0
Código na Operadora / CNPJ autorizado
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
30145502000171
Observação/Justificativa
HOSPITAL FLUMINENSE S.A (NITEROI DOR)
44-Código CNES
3594432
48-Assinatura to Beneficiário Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Data da Solicitação
47-Assinatura do Profissional Solicitante
30/10/2025
UTZ
1 de 1
3. 1 de