2 - Folha de Rosto
ANTO AMARO 80 GLÓRIA - RIO DE JANEIRO / RJ
3262-2000
GLÓRIA DOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
stro:
1128046
ário:
000196705
INTERNO
Convênio:
Leito:
ESC06
SULAMERICA GTS / DIRETO NACIONAL ENF
ATENDIMENTO MEDICO INTENSIV UTI PLANTAC
cedimentos Previstos: 10104020
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Clínica:
CLINICA MEDICA
DATA:
HORA:
22/08/2025
23:30:29
ome
ANA PAULA BORGES DE MENEZES
Home Social:
Profissão :
Natural de:
RIO DE JANEIRO
Celular: 21976444121
Nascimento: 20/06/1971 54a 2m 2
Ident.: 087650024
Est.Civil: SOLTEIRO
Telefone:
Sexo:
CPF:
FEMININO
01930284764
Cor: BRANCA
Endereço :
RUA SAO JOAO BATISTA, 100
Bairro:
Cidade :
SAO JOAO DE MERITI
Estado: RJ
CEP:
CENTRO
25515520
Filiação 09
55788888483208720140
Responsav
Ident. Resp :
Segurado
Ident. Seg:
Matrícula
MILTON PAMPLONA DE MENEZES e DAMIANA BORGES DE MENEZES
ANA PAULA BORGES DE MENEZES
087650024
ANA PAULA BORGES DE MENEZES
087650024
Conjuge :
Telefone:
CPF:
Grau Parentesco:
019.302.847-64
Guia:
Telefone:
CPF:
000126042
019.302.847-64
Validade:
22/08/2025
Senha:
5046676256
Intern.
:
22/08/2025
Médico:
HELDER KONRAD DE MELO
Prev.Saída 23/08/2025
Obervação: AUT 01 DIARIA // COM ACOMP CORTESIA // SEM REF
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita (m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Pacient
pagan
Convi
02. A sim
0
Saí
efr
P
03. O hospital p.
utilizando-se de
ável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo
stados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo
900
DZ0099/80 PI
ica ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
co-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
You seu responsável de qualquer débito verificado
AND ONION CLOSE CONT
indicados, visando rea...
materiais cirúrgicos, órteses
DZ EZ - SZOZ/80/22
+98060
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oxes
alcance visando o perfeito atendin
902961000
1261/90/02
Te
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico
ministrado ao paciente;
:ssed
a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
cicar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
s complementares, ministrar medicamentos, utilizar
a todos os atos necessários e que estejam ao seu
ite;
e é o responsável pela condução do tratamento
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente,
inexistindo entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na
conta hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente
e/ou responsável é médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato,
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
pelo convênio.
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial, o
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável,
praticando os preços da tabela própria.
HE
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