radora de
PRON
IOSPITAL
Dos S/A
Guia de Solicitação de Internação
Numero
Aula Atribuido pela Operador
Inforr
médica
anto do
DOS
rão cole
dentificaç
imagens
avaliaçã
TO DOS
essoais
endo ne
LGPD)
US
1-Registro ANS
421715
14 - Data da Autonpaçiko
23/05/2025
T-Número da Carteira
10- Nome
VICTOR HUGO PESSOA INDIAND SANTOS
Dados do Contratado Solicitante:
12-Código Operadora
14- Nome do Profissional Solicitante
Carlos André Bueno Koja
junto à
19-Código na Operadora
entic
PESSO
de pri
m: ope
cas d
ou no
ELETIVO
Tipo de
13-Nome do Cont
PRONTOBABY
CRM
20 Nome do Hosp
PRONTOBABY
24-Regime de
HOSPITALAR
- Validade da Carteira
1 - Atendimento a RN
10 Numar do Conselho
fiden
2- Indicaplo Clinica
DN DC: DA :: PGR A UTIN, RV: N: OBS EXECESSO DE PREFUCIO E INFECÇÃO DE REPETIÇÃO
imer
MEN
alar
ntro
63 MEDICO UROLOGISTA
21-Data Sug
14/09/2026
26 - Previsão de uso de OPME
27
31-CIO 10 (3)
32-CIO 10 (4)
33 - indicação de Acidente (acidente ou doença
agr
29-CID 10 Principal
30-C
30-CID 10 (2)
nta
dis
1990
Procedimentos ou Hens Assistencials Adicionals
34 - Tabela
35-Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36-Descrição
31206220
31206212
31206182
31206174
POSTECTOMIA
PLASTICA DO FREIO BALANO-PREPUCIAL
PENIS CURVO CONGENITO-TRATAMENTO CIRURGICO
PARAFIMOSE REDUCAO MANUAL OU CIRURGICA
37 - Onde. Solic
38 - Cide Aut
Gerado em: 24/09/2025 09:48