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amil
fácil
1-Registre ANS
355097
4-Data da Auterize
09/10/2025
Dados de Benetrie
Wwwy dla Guia Principal
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2-N° Guía no Prestador 473269234seq001
5-Senha
EX2025018896191
S-Numere da Carteira
094308620
9-Validade da Carteira
Dador de bet
13-Codige za praders
10457622
15-Nome de prefsional solicitante
RAIZA JACOMETTI
Bados da Sulchache Procedimentos en liens Assistencials Solicitados
21-Cardoor de Atendimento
1
22-Data da Solicitação
06/10/2025
24-Tabela
01-22
02-LU
03-LU
04-LL
25-Código de Procediments ou item assistencial
30304156
05-LLI
Dados da csatratade executante
29-Cidige na Operadora
10437622
Dalios do Mendimento
32-Tipo de Atendimento
02
Dados da Exccapie/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-
2-LIMMI
4-MIMI
5-
Identificacia dots) Profissional(s) Executante(s)
10-Nome
CAIO OLIVEIRA SANTOS
6-Data de Validade da Senha
08/12/2025
89-Neme Social
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
473269234
14-Nome do Contratado
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
1305581
18-UF
RJ
19-Código CBO
225265
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clinica
CERATOCONE EM PROGRESSÃO OE
26-Descrição
Cross-Linking (Cxl) De Colágeno Comeano
30-Nome do Contratado
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5409373
91-Regime de atendimento
43111
12-Atendimento a RN
N
1.0
27-Qide.Solic. 28-Qtde.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
37-Hora inicial
38-Hora final
ப:டப
a
: 22
39-Tabela 40-Código do Procedimento
30304156
41 - Descrição
42 - Qtde.
43-Via
Cross-Linking (Cxl) De Colágeno Corneano
1.0
44-Tec.
C
45-Fator Red./
Acresc
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (R$)
.L
L:U
a
: U
a
: LL
L:U
aL
a L
பப
U.U
U.UU
.
48-Seq Rel
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
1
1
10437622
1
5
10437622
1
6
10437622
1
12
10437622
LL
பப
LL
56-Data de realização de Procedimento em série
01-LITI
02-LUVULL
03-
04 - ப
58-Observação/Justificativa
51-Nome do profissional
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-
06-LLL
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
11
54-UF
RJ
RJ
RJ
RJ
07-LLLL
08-LLLLLL
09-LLLL
10-LLLL
55-Código CBO
Pedido: 473269234 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo
impactar na liberação do seu pagamento.
ப
59- Total de Procedimentos (RS)
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
mpresso em 15/10/2025 11:19:23
ப
61- Total de Materials (RS)
62- Total OPME (RS)
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
63- Total de Medicamentos (RS)
64-Total de Gases medicinals (RS)
68- Assinatura do Contratado
65-Total Geral (RS)
Tiss-v4.01.00