1 SERVIÇO AGUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
PIA SPISADT)
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
5-Senha
EX2025021352848
ESEFamil
DE DIAGNfácil
1-Registro ANS
355097
-Data da Autorização
11/11/2025
Dados de Beneficiário
8-Número da Carteira
085584678
Dados do solicitante
13-Código na operadora
13227124
15-Nome do profissional solicitante
3-Número da Guia Principal
- Validade da Carteira
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitados
14-Nome do Contratado
10-Nome
ILDA GOMES
ANTONIETTA PALERMO LAVIANO KAWAZOE LAZZOLI
21 Caráter do Atendimento
1
22-Data da Solicitação
11/11/2025
24-Tabela
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202615
26-Descrição
01-22
02-
03-
04-LL
05-
Dados de contratado executante
29-Código na Operadora
10438505
Dados de Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
16-Conselho profissional
CRM
23-Indicação Clínica
6-Data de Validade da Senha
10/01/2026
89-Nome Social
2- No Guia no Prestador 479331716seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
479331716
17-Número no Conselho
511561
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
30-Nome do Contratado
ENDOVIEW - GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3180034
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Ant.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
36-Data
37 Hora inicial
38 Hora final
1 -
______
UJ: LL
a LL : LL 22
39 Tabela 40-Código do Procedimento:
40202615
41 - Descrição
42 - Qtde.
43 - Via
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (R$)
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste
1.0
2-
3-
/L
L
L
: L
a
__ : _
L
: LL
a
_:L
4-
(IJ : LU
a
בבבבב
J.L
LI.LL
LI, LL
LI.LL
LI.LL
J.L
JI, LU
5-
a :
Identificação do(s) Prufissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
56-Data de realização de Procedimento em série
01-/\/\_\__—_—_
02 - \/\_____
58-Observação Justificativa
Pedido: 479331716
59-Total de Procedimentos (RS)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 11/11/2025 13:55:48
03-
04 - //_
51 Nome do profissional
Luciano Abdalla
CRM. 52929999
CPF: 124.066.737-07
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (R$)
災
05 -
06 -
/_____// \_____|_
/_//\_
62-Total OPME (RS)
Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
52-Conselho
profissional
53 Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
07
LIL
08 - LIL
I/L
63- Total de Medicamentos (RS)
09 - /L_
10-LVL IL
64-Total de Gases medicinals (R$)
946409
65-Total Geral (R$)
REW SERVICES MEDICOS
68- Assinatura do Contratado-
Tiss v4.01.00