Bradesco
Seguros
12:40-
12:50
Guia de Solicitação de Internação
1 - Registro ANS
005711
4 - Data da Autorização
27/10/2025
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
125187940
5-Senha
JS28AG9
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
774428093440000
50 Nome Social
-
13 Nome do Contratado
10 - Nome
MARCO AURELIO SANTIAGO DIAS
Dados do Contratado Solicitante
12 - Código na Operadora
133612
14 - Nome do Profissional Solicitante
Felipe Picanço Muralha
-
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19 - Código na Operadora / CNPJ
133612
22-Caráter do
ELETIVO
23-Tipo de
2
2-N° Guia no Prestador
6- Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
15- Conselho Profissional
CRM
16 - Número do Conselho
1027727
17-UF
RJ
18- Código CBO
320 MEDICO
20- Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
21-Data Sugerida para Internação (Real)
11/11/2025
24-Regime de Internação 25 Qtde. Diárias
HOSPITAL-DIA
0
-
26 Previsão de uso de OPME
27 - Previsão de uso de Quimioterápico
28- Indicação Clínica
DN: ; DC: ; DA:;:; P:; GR:; A:; UTI: N; RV: N; OBS: OCLUSÃO VENOSA RETINIANA EM OLHO DIREITO
29 - CID 10 Principal
30 CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
16
35-Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
30307147
TTO OCULAR QUIMIOT ANTI-ANGIOG. PROGR 24 MESES
37-Qtde. Solic.
38-Qtde. Aut.
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão
15/10/2025
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
45 - Observação / Justificativa
40-Qtde. Diárias Autorizadas
43-Nome do Hospital / Local Autorizado
41-Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
44-Código CNES
- ADM(REDE NACIONAL (0) - PL. EMPRESARIAL - ALIMENT ACOMP CF ACORDO NADA FORA CARDAP) MED(SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.) FIN(c/acomp)
46 - Data da Solicitação
15/10/2025
47-Assinate
sional Solicitante
Dra. Leticia de Aquino Coutinho
Médica Anestesiologiste
CRM 52.90624-7
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 11/11/2025 11:27