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GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
1-Registro ANS
336305
4-Data da Autorização
12/11/2025
Dades de Beneficiário
3-Namere da Carteirs
093118464
Dados do solicitante
13-Código na operadors
10918557
15-Nome do profissional solicitante
3- Número da Guia Principal
S-Senha
EX2025021445651
Validade da Carteirs
MLLLLL
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitades
10-Nome
DENISE JACINTO DE LIMA
14-Nome do Contratado
LOUISE SOWEK SANTOS
16-Conselho profissional
CRM
21-Cardier de Atradimalu
1
22-Data da Salicitaçde
12/11/2025
23-Indicaça Clinics
RASTREIO DE CANCER DE INTESTINO
24-Tabela
01-22
25-Codigo de Procedimente on Mem assistencial
40202666
26-Descrição
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
02-
03-1
04-
05-
Dades de contratade executante
29-Codigo na Operadors
10350845
Dados de Atendimento
32-Tipe de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-Un
2-LULU
3-
4-
30-Nome do Contratade
GASTROVIEW
6-Data de Valldade da Senba
11/01/2026
89-Nome Social
2-N° Gula no Prestador 479546285001
7-Nemere de Guia Atribuida pela Operadors
479546285
17-Namera no Conselha
1258290
IR-UP
RJ
19-Código CBO
225250
20-Assinatura de Profissional Solicitante
33-Indicação de Acidente (acidente as doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motive de Encerramento de Atendimento
90-Indicador de Cabertura Especial
31-Código CNES
9794026
91-Regime de atendimento
12-Atendimento U
N
27-Qide Sellc.
1.0
23-Qrde Ast
1.0
92-Saúde Ocupacional
37-Hora inicial
38 Hora final
ww
a L
19-Tabela 40-Código de Procedimento
22
40202666
41- Descrição
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
42-Qtde.
1.0
43-Vla
4-Tec.
45-Fater Red./
Астек.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
لياليا
a
ப
LUU
a L
aபபப
a LL
כככככ
U.U
பட
.L
பட
ப
படப
படப
5-LUMI
Identificação do(s) Prefissionalis) Executante(s)
48-Seq.Ref.
L
49-Gras part
50-Código no Operadors/CPF
56-Data de realização de Procedimento em série
01-LL
02-n
58-Observação/Justificativa
Pedido: 479546285
59 Total de Procedimentos (KS)
لال
66 Assinatura de Responsável pela Autorização
Impresso em 12/11/2025 13:07:30
T
11
03 - L
04-LLLL
51-Nome de profissional
$7-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-U
06-LLLL
60-Total de Taas e aluguéis (KS)
61- Total de Materiais (KS)
07-LU
08-1
52-Conscibo
profissional
53-Namere no Conselbe
54-UP
1
55-Cadigo CBO
L
822829
62- Total OPME (RS)
6L Total de Medicamentos (KS)
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável.
Página: 1 de 1
09-
10-.
ப
64 Total de Gases medicinais (RS)
65 Total Geral (RS)
68-Assinatura do Contratado
Tiss-v4.01.00