amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
15/10/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
095184014
50-Nome Social
3-Número da Gula Principal
5-Senha
202500611224
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6-Data de Validade da Senha
14/12/2025
2-No Guia no Prestador
474969564seq003
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
VVVVV
N
17-UF
RJ
18-Código CBO
225270
10-Nome
IZABEL MOTTA PEREIRA DA SILVA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
62824759
14-Name do profissional solicitante
LEONARDO NALI DA FONSECA DORIA
Dados do Hospital/Local Salleltado/Dadas da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
73307106
13-Nome do contratado
ORTHO SOLUTIONS SERVICOS MEDICOS
15-Conselho profissional
16-Número no Conselho
1288695
22-Caráter do Atendimento
23-Tipo de Internação
20-Nome do Hospital Local Solicitada
AMIL HOSPITAL MARIO LIONI
24-Regime de Internação
21-Data sugerida para leternação
25-Qede. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
12
IN
28-Indicação Clinica
FRATURA DO TERÇO DISTAL DO RADIO DIREITO COM IMPLANTE COMPROMETIMENTO
29-CID 10 Principal (Opdal)
862
30-CTD 10 (2)
Procedimentos Realizados
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
31-CID 10 (3) Opa
32-CID 18 (4) deal)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30720095
36-Descrição
37-Qide Solic
Fratura E/Ou Luxações (Incluindo Descolamento Epifisário Cotovelo-Punho) 1.0.
-Tratamento Cirúrgico
38-Qude Aut
1.0
34-Tabela
1-22
2-
3-
4-
5-
6-
7-
8-
9-
L
10-L
11-LU
12- டப
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
40-Qtde. Diarias Autorizadas
42-Código na Operadors/CNPJ autorizado
73307106
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
AMIL-HOSPITAL MARIO LIONI
45-Observações/Justificativa
L
41-Tipo da Acomodação Autorizada
31
44-Código CNES
3014681
Pedido: 474969564 Para evitar problemas no pagamento da conta midics, confirme atendimento com o token. Lambranas que todo pedide pode passar per análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
avallacio pode ser requlattada, podendo impactar na liberação de ses pagamata LIB DIARIA EM ENF CACOMPANHANTE HD FRATURA DE PUNHOE continuidade à Resolução Normativa 305/2012 da ANS, Informamos que a partir de
23/08/2014 será implantada a tabela TUSS de codificação para Ortases, Priteses e Materlais Especials (OPME)
46-Data da Solicitação
19/10/2025
Impresso em 13/11/2025 18:32:51
47-Assinatura de Profesional Solicitante
45-Assinatura do Beneficiário ou Responsivel
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49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Tiss v4.01.00