amil
1-Registre ANS
326305
4-Data da Autorização
04/11/2025
Dader do Besenchiri
8-Número da Carteira
093634386
- Número da Gula Principal
5-Senha
EX2025020808728
9-Validade da Carteira
13-Código na operadora
13423462
15-Nome do profissional solicitante
Dadia do Seilsunete/Freccelmistes in Fair Assisten
21-Caráter do Atendimento
22-Data da Solicitação
04/11/2025
1
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento on item assistencial
40202666
02-1
03-
04-
05.
Dados do contratado en
29-Código na Operadora
10438505
Dades do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
36-Data
1-LULL
2-LUL
3-
4-L
5-
Ames Ranta
37-Hora inicial
பய
00:00
JU
T. 471937
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2-N° Guia no Prestador 478116482seq001
10-Nome
MARCELO NUNEZ ALVES
6-Data de Valldade da Senha
03/01/2026
89-Nome Social
7-Número da Gula Atribuido pela Operadora
478116482
14-Nome de Contratado
RODRIGO REGO LINS
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
793825
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
26-Descrição
23-Indicação Clinica
rastreio
Colonoscopla Com Blópsia E/Ou Citologia
30-Nome do Contratado
ENDOVIEW-GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5408415
91-Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
45-Fator Red./
38-Hora final
a LU
a LULU
39-Tabela 40-Código do Procedimento
40202666
22
41 - Descrição
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
42-Qtde.
1.0
43-Via
44-Tec
46-Valor Unitário (R$)
Acresc
பப
ココココ
பப
U.U
பட்ட
பப
படபடப
LUU
ப.ப
ப
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
50 - Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
56-Data de realização de Procedimento em série
01-LLLLL
02-UUUUT
Peding 478116482*
59-Total de Procedimentos (RS)
-Aminature de Responsável pels Auterização
Impresso em 04/11/2025 11:22:51
03-டபட
04-
DAM
Dr. Marcos Imbrosio Rothfuchs
CRM: 52.90606-9
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (RS)
05-
06-LLLL
62-Total OPME (R$)
LLL
Anatyra dheneficiário quosponsável
ой
Página: 1 de 1
12-Atendimento a RN
27-Qtde.Selle.
1.0
28-Qtde.Aut.
1.0
47-Valor total (RS)
பபபப
பப
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
07-LLL
08-LLLL
63-Total de Medicamentos (RS)
09-LLM
10-LLLL
64-Total de Gases medicinals (RS)
65-Total Geral (R$)
68-Assinatura do Contratado
Tiss-v4.01.00